auto_awesome_motionไฟล์ดิจิทัลที่เกี่ยวข้อง (2 ไฟล์)

chrome_reader_modeเรื่อง

การปฏิรูประบบเพื่อสุขภาพ

chrome_reader_modeคำอธิบาย

chrome_reader_modeบทคัดย่อ

PCET การปฏิรูประบบเพื่อสุขภาพ ประเวศ วะสี # การปฏิรูประบบ เพื่อสุขภาพ โดย : ศ.น.พ.ประเวศ วะสี HS0227 # การปฏิรูประบบเพื่อสุขภาพ ศ.น.พ.ประเวศ วะสี ISBN 974-8316-09-2 พิมพ์ครั้งที่ ๑ กุมภาพันธ์ ๒๕๓๙ : สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข พิมพ์ครั้งที่ ๒ มิถุนายน ๒๕๓๙ : สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข จัดพิมพ์โดย : สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข HEALTH SYSTEMS RESEARCH INSTITUTE ชั้น ๒ อาคารศูนย์พัฒนาการแพทย์และสาธารณสุข ซอยทิมแลนด์ ถนนงามวงศ์วาน เขตเมือง นนทบุรี ๑๑๐๐๐ ออกแบบปกและรูปเล่มโดย บริษัท สร้างสื่อ จำกัด # คำนำ ชาวตะวันตกเชื่อว่าช่วงเปลี่ยนผ่านทุกระยะ ๑,๐๐๐ ปี ตาม การนับทางคริสตกาล จะมีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญเกิดขึ้นในโลก ถ้า เป็นเมื่อ ๑,๐๐๐ ปีที่แล้วก็คงจะมุ่งเพียงโลกตะวันตก โดยเฉพาะใน ทวีปยุโรปที่มีการปรับตัวของศาสนจักรควบคู่ไปกับอาณาจักร ขณะนี้ โลกอยู่ในช่วงเปลี่ยนผ่านเข้าสู่ระยะ ๑,๐๐๐ ปีที่ ๓ และเราก็ได้เห็น การเปลี่ยนแปลงอย่างมากมายเกิดขึ้นในส่วนต่าง ๆ ของโลก ไม่ว่า จะเป็นการเปลี่ยนแปลงทางการเมือง เศรษฐกิจ หรือสังคม ระบอบ และลัทธิทางการเมือง ไม่ว่าจะเป็นสังคมนิยมหรือประชาธิปไตยถูก ท้าทายและต้องมีการปรับเปลี่ยนแนวคิดเรื่องการพัฒนา อันสืบเนื่อง มาจากความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีสมัยใหม่และมีผลต่อสภาพแวดล้อม ของเราก็ถูกเรียกร้องให้มีการทบทวนอย่างจริงจัง ระบบบริการสา- ธารณสุขในประเทศตะวันตก ซึ่งอยู่บนฐานของการสร้างหลักประกัน เมื่อเจ็บป่วยแก่ประชาชนและเป็นระบบที่มีอายุน้อยกว่าระบบความเชื่อ ทางการเมือง และการพัฒนาทางเทคโนโลยีเองก็ถูกเรียกร้องให้มีการ เปลี่ยนแปลง HS0227 การเรียกร้องให้มีการทบทวนย้อนดูอดีตและใช้ความรู้ความคิด เพื่อก้าวไปสู่อนาคตที่ดีกว่าดูจะเป็นกระแสหลักในทุกส่วนไม่เว้นแม้ประเทศ ไทยของเรา ประกายความคิด ความเห็นจากผู้รู้ ผู้มีประสบการณ์ และ การหมั่นหาความรู้อยู่เสมอ น่าจะเป็นฐานสำคัญ มากกว่าการมองหา สูตรสำเร็จไม่ว่าจากที่ใดในโลก การทำความเข้าใจกับธรรมชาติของระบบ และมองให้เห็นถึง จุดสำคัญที่จะนำไปสู่การปฏิรูประบบเป็นสิ่งที่ต้องช่วยกันสร้างให้เกิดขึ้น ในทุกคนที่มีส่วนเกี่ยวข้องในการสร้างสุขภาพที่ดี ให้เกิดทั้งกับตนเอง สังคม และประเทศชาติ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขได้รับความกรุณาอย่างสูงจาก อาจารย์หมอประเวศที่ทุกคนไม่เฉพาะแต่ในวงการสาธารณสุขให้ความ เคารพนับถือ มาช่วยจุดประกายความคิดและนำเสนอพรรค ๘ แห่ง การปฏิรูประบบสาธารณสุข ในวาระที่สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข จัดการประชุมประจำปี เป็นครั้งแรกในปี ๒๕๓๙ สถาบันฯ เชื่อมั่นว่า เอกสารเล่มเล็ก ๆ นี้จะได้ช่วยกระตุ้นให้ ทุกท่านมาร่วมระดมกำลังปัญญามากกว่าทำให้ท่านเชื่อและทำตาม โดย ทันที สมตามเจตนารมณ์ของท่านอาจารย์ที่ได้กล่าวไว้ในหลายวาระ ว่าประสงค์จะให้ทุกท่านที่ได้ยินและได้อ่าน นำไปคิดต่อ และอย่าเชื่อ โดยทันที อันเป็นหัวใจสำคัญ ไม่ใช่แต่สำหรับนักวิจัย แต่สำคัญทุกคน ที่หวังจะมีชีวิตอย่างมีคุณภาพในสังคมที่เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วอยู่ทุก วันนี้ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข สารบัญ บทนำ ๒ ใช้การจัดการเป็นตัวตั้ง ๔ ความจำเป็นของการปฏิรูประบบสุขภาพ และวิธีการทำงานใหม่ ๖ แนวทางการปฏิรูประบบเพื่อสุขภาพ ๑๐ มรรค ๘ แห่งการปฏิรูประบบเพื่อสุขภาพ ๑๔ ปัจฉิมบท ๒๘ # ๑ บทนำ สุขภาพ ในความหมายว่า ความสุขสมบูรณ์ทั้งทางกาย ทางจิต และทางสังคม เป็นจุดมุ่งหมายสูงสุดของการดำรงชีวิตและการพัฒนา ความเชื่อมโยงขององค์ประกอบต่าง ๆ ที่มีผลต่อสุขภาพเรียกว่าระบบสุขภาพ (health system) ระบบสุขภาพนี้รวมทั้งองค์ประกอบที่อยู่นอก "วงการสาธารณสุข" ด้วย เช่น สังคม เศรษฐกิจ สิ่งแวดล้อม การเมือง ระบบบริการสุขภาพ (health care system) เป็นส่วนหนึ่งของระบบสุขภาพ ระบบสุขภาพของประเทศใดประเทศหนึ่ง หรือแม้แต่เขตใดเขตหนึ่ง หรือเรื่องใดเรื่องหนึ่ง มีความจำเพาะสำหรับประเทศนั้น หรือเขตนั้นหรือเรื่องนั้น เพราะขึ้นกับปัจจัยต่าง ๆ เช่น วัฒนธรรม ระบบราชการ ระบบสังคม เศรษฐกิจ การเมือง ซึ่งมีความจำเพาะฉะนั้นจะไปอาศัยความรู้เรื่องระบบสุขภาพจากที่อื่นเอามาใช้เลย หาได้ไม่ แต่ต้องวิจัยระบบสุขภาพ (health system research) ของ ๒ ตัวเอง เพื่อให้เข้าใจสภาวะการทำงาน และทิศทางของระบบที่เคลื่อน ตัวไป จึงจะสามารถปรับปรุงระบบเพื่อสุขภาพได้ ในท่ามกลางความเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว การปฏิรูประบบสุขภาพ (Health System Reform) มีความจำเป็น ถ้าปราศจากการปฏิรูป ระบบเก่า ๆ ไม่สามารถรับมือกับสถานการณ์ใหม่ๆ ปัญหาใหม่ ๆ ได้ ระบบเก่า ๆ จะตกเป็นเบี้ยล่างถูกกระทำจากสถานการณ์ใหม่และปัญหาใหม่ อันจะมีผลกระทบต่อสุขภาพเศรษฐกิจ สังคม อย่างรุนแรง ฉะนั้นขณะนี้การปฏิรูประบบสุขภาพกำลังเป็นกระแสใหญ่ทั้งโลก ในการปฏิรูประบบสุขภาพ จำเป็นต้องมีความคิดเชิงระบบ (System Thinking) หรือต้องคิดใหญ่ให้ครบทั้งระบบ ถ้าคิดเล็กคือคิดเป็นส่วน ๆ หรือคิดเฉพาะส่วน หรือคิดเฉพาะส่วนที่ตนสนใจเท่านั้น ย่อมไม่สามารถก่อให้เกิดการปฏิรูประบบสุขภาพ นี้อยากจะย้ำไว้เป็นพิเศษ เพราะเราคุ้นเคยกับการคิดเป็นส่วน ๆ หรือคิดเล็ก คนที่อยู่ในฐานะจะคิดใหญ่ได้แล้วก็ยังคิดเล็กอยู่ จำเป็นที่คนที่มีความรู้ความสามารถจะต้องรวมตัวกันคิดใหญ่คือคิดทั้งระบบ เพื่อให้มีการปฏิรูประบบเพื่อสุขภาพของประชาชนทั้งหมด 3 # ๒ ใช้การจัดการเป็นตัวตั้ง ในการวิจัยและการปฏิรูประบบสุขภาพต้องใช้มิติทางการจัดการเป็นตัวตั้ง เวลาต้องการปรับปรุงอะไร เรามักจะพูดแต่เรื่องที่ต้องการปรับปรุง แต่ขาดมิติของการจัดการ จึงปรับปรุงไม่สำเร็จ เพราะขาดเครื่องมือที่จะทำให้เกิดความสำเร็จ การจัดการเป็นเครื่องมือที่จะทำให้สำเร็จหรือเป็นอิทธิปัญญา Peter Drucker ปรมาจารย์ทางการจัดการกล่าวว่า "การจัดการ คือ การใช้ความรู้เพื่อสร้างความรู้" (Management is utilization of knowledge to generate knowledge) ถ้าไม่มีการสร้างความรู้ไม่เรียกว่าการจัดการ การบริหาร (administration) กับการจัดการต่างกัน ในทางราชการเรามีผู้บริหารมาก แต่เกือบไม่มีผู้จัดการเลย งานต่างๆ จึงไม่ค่อยได้ผล การสร้างความรู้คือการวิจัย ฉะนั้นในการจัดการจึงมีการวิจัยอยู่ด้วยในตัวเป็นอัตโนมัติ ยกตัวอย่างเช่น ในการตลาด จะต้องมีการสร้างความรู้อย่าง ๔ ครบวงจร เช่นว่าวิจัยให้รู้ว่าผู้ที่จะเป็นลูกค้าคือใคร มีวัฒนธรรมอย่างไร มีอำนาจซื้อเท่าไร ทำอย่างไรจึงจะถูกใจลูกค้า จุดขายของสินค้าอยู่ที่ไหน เอาความรู้เหล่านี้มาทำกลยุทธ์การตลาด เมื่อทำการตลาดไปแล้วต้องไปวิจัยว่าได้ผลมากน้อยเพียงใด ทำไม แล้วเอาผลวิจัยมาปรับกลยุทธ์การตลาดใหม่ ไปทำการตลาด แล้วก็วิจัยอีก จนครบวงจรและวงจรแห่งการสร้างความรู้หมุนไปเรื่อยไม่รู้จักหยุด การตลาดจึงมีอำนาจมหึมา เพราะใช้การวิจัยหรือการสร้างความรู้ครบวงจร ความรู้ทำให้เกิดอำนาจ นี่แหละที่ว่าการจัดการคือการสร้างความรู้ เป็นการสร้างความรู้ ณ จุดต่าง ๆ อย่างครบวงจร เพื่อให้เกิดผลตามวัตถุประสงค์ ฉะนั้น เมื่อพูดถึงการจัดการย่อมหมายถึงการวิจัยไปด้วยในตัวนี้ใช้เป็นเกณฑ์ตัดสินผู้บริหารได้ว่าผู้บริหารคนใดคนหนึ่งมีการจัดการ (อิทธิปัญญา) หรือไม่ แล้วแต่ว่าผู้นั้นสนใจในการวิจัยหรือการสร้างความรู้ให้ครบวงจรที่จะทำให้งานที่ตนรับผิดชอบมีผลสำเร็จหรือไม่ เมื่อมองในมิติของการจัดการจะช่วยให้มองระบบได้ครบสมบูรณ์ทั้งด้านกายวิภาค การทำงาน แนวโน้ม การปรับปรุงหรือปฏิรูป การติดตามผลของการปฏิรูป อย่างเป็นพลวัต การปฏิรูประบบสุขภาพ คือ การจัดการให้มีการวิจัยระบบและปรับระบบให้สุขภาพของประชาชนดีขึ้น ๕ # ๓ ความจำเป็นของ การปฏิรูประบบสุขภาพ และวิธีทำงานใหม่ ในสภาพการณ์ปัจจุบันมีความเปลี่ยนแปลงในด้านต่าง ๆ เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งมีผลกระทบต่อสุขภาพ ทั้งทางระบาดวิทยา หรือประเภทของโรค ทางเศรษฐกิจ ทางสังคม ทางสิ่งแวดล้อม ทาง เทคโนโลยี และทางระบบการดูแลสุขภาพเอง ค่าใช้จ่ายในเรื่องการ ดูแลสุขภาพซึ่งสูงขึ้นมากอย่างรวดเร็วจะทำให้เป็นไปไม่ได้ทางการเงิน ทำให้บริการไม่ทั่วถึง และมีผลกระทบต่อเศรษฐกิจสังคม เช่น ในสหรัฐอเมริกาค่าใช้จ่ายทางสุขภาพคิดเป็นถึงร้อยละ ๑๒ ของรายได้ประชาชาติ แต่คนอเมริกัน ๓๗ ล้านคนไม่มีประกันสุขภาพ เมื่อเจ็บป่วยไม่กล้าไปโรงพยาบาล เพราะค่าบริการแพงมาก ค่าบริการ ที่แพงได้เข้าไปเพิ่มต้นทุนการผลิตสินค้า ทำให้ลดความสามารถใน การแข่งขัน มีผลกระทบต่อเศรษฐกิจ เช่น ปัญหาคนว่างงาน ความ ยากจน อาชญากรรม ประเทศไทยก็กำลังตามหลังสหรัฐอเมริกาในทำนองเดียวกัน ที่การใช้จ่ายเรื่องสุขภาพกำลังเพิ่มขึ้นร้อยละ ๑๖ ต่อปี ซึ่งเป็นอัตรา การเพิ่มขึ้นที่สูงกว่าอัตราการเพิ่มขึ้นของรายได้ อันหมายถึงการที่จะ วิ่งเข้าไปสู่จุดตีบตัน ถ้าไม่มีการปฏิรูประบบเพื่อสุขภาพ การปฏิรูประบบเพื่อสุขภาพเป็นเรื่องยาก ดังที่ประธานาธิบดี คลินตันและภรรยาประสบความล้มเหลวในการผลักดันการปฏิรูปการ ดูแลสุขภาพ และความล้มเหลวของการปฏิรูประบบยาในประเทศ ฟิลิปปินส์ ทั้งๆ ที่ประธานาธิบดีอาคีโนหนุนหลังเต็มที่ และเป็น บรรยากาศของการปฏิวัติประชาชนที่ขับไล่มาร์คอสออกไปได้ แสดง ว่าอำนาจของประธานาธิบดีแม้ได้รับเลือกตั้งมาจากคนทั้งประเทศก็ ใช้ไม่ได้ผลในระบบที่สลับซับซ้อน อำนาจประธานาธิบดีใช้ได้ในการ ตัดสินใจทำสงครามหรือไม่ทำสงคราม แต่ในปัญหาสังคมที่สลับ ซับซ้อนอำนาจเช่นนั้นได้ผลน้อยลง ๆ มีความจำเป็นที่จะต้องหาวิธี ทำงานใหม่ที่จะได้ผลมากกว่านั้น วิธีทำงานใหม่ก็คือการสร้างความรู้ที่ละเอียดในทุกองค์ประ- กอบของระบบ และการเรียนรู้แบบมีส่วนร่วมของผู้เกี่ยวข้องทั้งหมด ในระบบใดระบบหนึ่งมีบุคคลและองค์กรเกี่ยวข้องมากมาย เช่น ในระบบสุขภาพ มีประชาชน ผู้ให้บริการ ภาคธุรกิจ กระทรวง สาธารณสุข มหาวิทยาลัย กลุ่มวิชาชีพ องค์กรพัฒนาเอกชน สื่อ- มวลชน ฝ่ายการเมือง องค์กรที่กำหนดการใช้ทรัพยากรและกฎ ระเบียบ เช่น สำนักนายกรัฐมนตรี สภาพัฒน์ สำนักงบประมาณ กระทรวงการคลัง และ ก.พ. ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องทั้งหมดนี้ เรียกว่าผู้ มีส่วนได้ส่วนเสีย (stake-holders) บ้าง สังคมบ้าง ระบบจึงสลับซับซ้อนและยากมากที่จะเคลื่อนตัวไปได้อย่าง เป็นคุณ การที่ระบบจะเคลื่อนไปได้ดีต้องอาศัย ปัญญาของระบบ หรือปัญญาของผู้มีส่วนเกี่ยวข้องทั้งหมดอย่างประสานสัมพันธ์ มิ- ฉะนั้นบุคคลในระบบนั้นเองคืออุปสรรคของระบบ ระบบต่างๆ ใน ๗ ปัจจุบันมีความสลับซับซ้อนและเชื่อมโยงมากกว่าครั้งโบราณมาก แต่ปัญญาของระบบมีไม่พอ ระบบต่างๆ จึงเกิดความเสื่อมขึ้นทั่วไป การที่คนในระบบจะมีความรู้ที่เคยเรียนมาคนละอย่างๆ ไม่เป็นปัญญาที่เพียงพอ เพราะองค์ประกอบในระบบเชื่อมโยงสัมพันธ์กันอย่างสลับซับซ้อน ถ้าไม่เรียนรู้ เพียงแต่มีความรู้เก่าที่เคยเรียนมา จึงไม่พอ ต้องเรียนรู้ในสภาพจริงหรือเรียนรู้ในการปฏิบัติ ต่างคนต่างเรียนรู้แยกกันเป็นส่วนๆ ก็ไม่เกิดปัญญาพอ เพราะส่วนต่างๆ นั้นประสานสัมพันธ์ การที่ระบบจะมีปัญญาพอจึงต้องมีการเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม (participatory learning) หรือการเรียนรู้โดยองค์กร (learning organization) หรือการเรียนรู้อย่างมีปฏิสัมพันธ์ในการปฏิบัติ (interactive learning through action) การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วมเป็นธรรมะใหญ่ เพราะต้องมีความรัก ความเมตตา ความอดทนต่อความแตกต่าง การเห็นคุณค่าซึ่งกันและกัน การลดความเห็นแก่ตัว เป็นต้น เมื่อมีการเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม ผู้ร่วมเรียนรู้จะมีความสุขมาก เพราะมีการพัฒนาทางมิติวิญญาณ (spiritual development) เกิดขึ้น และนำไปสู่การพัฒนาการจัดการ การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วมทำให้เกิดความเป็นชุมชน ความเป็นชุมชนทำให้มีศักยภาพสูงอย่างเกือบจะไม่มีขีดจำกัดในการแก้ปัญหาทุกชนิด ศักยภาพที่สูงมากเกิดจากองค์ประกอบที่ทรงพลัง ๓ อย่าง เข้ามาผนวกกัน อันได้แก่ * ธรรมะหรือการพัฒนาทางจิตวิญญาณ * การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม * การจัดการ ๘ แต่ละองค์ประกอบมีพลังมาก แต่ไม่เพียงพอต่อการเผชิญ ความยาก เมื่อทั้ง ๓ องค์ประกอบเข้ามาผนึกกันในความเป็นชุมชน ศักยภาพจึงแล่นสูงสุดขีด การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วมจึงมีความสำคัญสูงสุดต่อการแก้ ปัญหาทุกชนิดและทุกระดับ สมควรจะได้รับความสนใจ สร้างความ เข้าใจและสร้างความสามารถในการส่งเสริม การวิจัยมีประโยชน์ แต่ ต้องไม่เอาการวิจัยเป็นตัวตั้ง การวิจัยเป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการ สร้างความรู้ ความรู้เป็นเครื่องประกอบการเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม อันมีจุดมุ่งหมายที่การแก้ปัญหา การพัฒนา หรือการปฏิรูประบบ แล้วแต่กรณี การเรียนรู้แบบมีส่วนร่วมคือเครื่องมือของการปฏิรูประบบ ๙ # ๔ แนวทางการปฏิรูประบบ เพื่อสุขภาพ การปฏิรูประบบเพื่อสุขภาพมีวัตถุประสงค์เพื่อยกระดับสุข- ภาพของประชาชนทั้งหมด น่าจะมีแนวทางดังต่อไปนี้ (ดูรูปที่ ๑ และ ๒ หน้า ๑๐, ๑๑) ๑. ต้องเป็นความเคลื่อนไหวของสังคมทั้งหมด สังคมต้อง เห็นว่าสุขภาพเป็นสิ่งที่มีคุณค่าสูงสุด (Sumum Bonum) ควรจะมีการวิจัยเพื่อให้ทราบคุณค่าของสุขภาพ เพื่อเป็น เครื่องเรียนรู้ของสังคมทั้งหมด อันจะนำไปสู่การสร้าง เจตนารมณ์ของสังคม ๒. มีการสร้างเครื่องชี้วัดระดับสุขภาพที่สังคมเข้าใจและนำ ไปใช้ได้เพื่อใช้เป็นเครื่องมือติดตามและเปรียบเทียบระดับ สุขภาพเพื่อให้เกิดประเด็นทางสังคมและประเด็นทาง การเมือง อันจะเป็นแรงผลักดันให้เกิดการปฏิรูป ๑๐ ๓. เนื่องจากระบบบริการมีราคาแพงมากและยากต่อการแก้ไข ส่วนหนึ่งของกลยุทธ์คือประชาชนควรจะสามารถสร้างสุขภาพให้ได้มากที่สุดในวิถีชีวิต เรียกว่า สุขภาพเชิงวัฒนธรรม (Cultural health) ควรจะมีการส่งเสริมความเข้มแข็งของสุขภาพเชิงวัฒนธรรมให้มากที่สุด ๔. ปฏิรูประบบบริการสุขภาพ (Health Care System) ให้เป็นระบบที่ให้ผลคุ้มค่า อันหมายถึง * ความเสมอภาค (Equity) * คุณภาพ (Quality) * ประสิทธิภาพ (Efficiency) ทั้งหมดนี้ต้องการการสร้างความรู้โดยละเอียดว่าหมายถึงอะไร วัดได้อย่างไร การวัด EQE จะเป็นเครื่องมือในการวัดคุณภาพของระบบบริการ ๑๑ # รูปที่ ๑ แผนผังแสดงการเริ่มต้นคิดเรื่องปฏิรูประบบเพื่อสุขภาพ ## กระแสใหญ่ของการเปลี่ยนแปลง * ระบาดวิทยา * เศรษฐกิจ * สังคม * สิ่งแวดล้อม * เทคโนโลยี ## การสร้างความรู้ (การวิจัย) * วิสัยทัศน์ใหม่ ## การปฏิรูป * การคิดเชิงระบบ * ใช้การจัดการเป็นตัวตั้ง ## ใครปฏิรูป * สังคม * การเรียนรู้-แบบมีส่วนร่วม 12 # รูปที่ ๒ แผนผังแสดงหลักการปฏิรูประบบสุขภาพ สุขภาพคือสิ่งทรงคุณค่าสูงสุด (Sumum Bonum) สุขภาพของประชาชน --- เครื่องชี้วัดสุขภาพเชิงสังคม ระบบสุขภาพ ยุทธศาสตร์ใหญ่ ๒ อย่าง ๑. สุขภาพเชิงวัฒนธรรม ........... ทำให้เข้มแข็ง ๒. ระบบบริการสุขภาพ ........... ทำให้ได้ผลคุ้มค่า (cost-effective) * ความเสมอภาพ (Equity) * คุณภาพ (Quality) * ประสิทธิภาพ (Efficiency) ๑๓ # ๕ มรรค ๘ แห่งการปฏิรูป ระบบเพื่อสุขภาพ ตามแนวคิด หลักการ และแนวทางที่กล่าวมาข้างต้น สามารถกำหนดมรรควิธีแห่งการปฏิรูป เรียกว่า มรรค ๘ แห่งการปฏิรูประบบสุขภาพ มรรคที่ ๑ กับมรรคที่ ๒ อาจสลับกัน หรือทำไปพร้อมกันก็ได้ ดังนี้คือ ๑. สร้างระบบผู้มีส่วนร่วมในการปฏิรูป ๒. การวิจัยแนวโน้มใหญ่ที่มีผลกระทบต่อสุขภาพ ๓. การวิจัยเพื่อสร้างคุณค่าของสุขภาพและเครื่องชี้วัดสุขภาพของสังคม ๔. การวิจัยเพื่อส่งเสริมและสนับสนุนสุขภาพเชิงวัฒนธรรม ๕. การวิจัยประเมินผลของระบบบริการสุขภาพ ๖. การปฏิรูประบบบริการสุขภาพ ๗. การส่งเสริมประชาคมเพื่อสุขภาพ ๘. การวิจัยเพื่อยกร่างกฎหมายสาธารณสุขแห่งชาติ หรือ พ.ร.บ. ปฏิรูประบบสุขภาพ ซึ่งจะขยายความพอเป็นสังเขปในแต่ละมรรค ดังต่อไปนี้ ๑๔ # มรรคองค์ที่ ๑ ระบบผู้มีส่วนร่วมในการปฏิรูป การปฏิรูประบบเพื่อสุขภาพไม่ใช่เรื่องที่ใครคนใดคนหนึ่ง หรือองค์กรใดองค์กรหนึ่งจะทำได้โดยเอกเทศ แต่ต้องคำนึงถึงผู้มี ส่วนได้ส่วนเสีย (stake-holders) ทั้งหมด ที่มีผลกระทบต่อการมี หรือไม่มีการปฏิรูประบบ ผู้มีส่วนร่วมเหล่านี้ประกอบด้วยทั้งภาครัฐ ภาคเอกชน ภาควิชาการ ผู้ปฏิบัติ ผู้นำในสังคม สื่อมวลชน องค์กร วิชาชีพ ภาครัฐจะคำนึงถึงเฉพาะกระทรวงสาธารณสุขหาได้ไม่เพราะ มีองค์กรที่มีส่วนทางนโยบายอื่นๆ เช่น สำนักงานคณะกรรมการ พัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ (สภาพัฒน์) สำนักนายกรัฐมนตรี ก.พ. สำนักงบประมาณ กระทรวงการคลัง สำนักงานประกันสังคม และฝ่ายการเมือง ในเรื่องนี้ต้องใช้ความละเอียดและพิถีพิถันทั้งในการแสวงหา องค์ประกอบ และกระบวนการทำงาน โดยพิจารณาถึงขั้นตอนการ ทำงานทั้งหมดโดยละเอียด จะทำให้ทราบว่าใครหรือองค์กรใดจะ เกี่ยวข้องด้วย ที่จะทำให้การวิจัย และการปฏิรูประบบเพื่อสุขภาพ ดำเนินไปได้ดี ผู้มีส่วนร่วมเหล่านี้ควรจะมีส่วนร่วมในการ * สร้างวิสัยทัศน์ร่วมกัน * สนับสนุนหรือร่วมในการวิจัย * เรียนรู้ผลการวิจัยร่วมกัน * ร่วมกำหนดกลยุทธ์ของการปฏิรูป * ร่วมประเมินติดตามผลและปรับปรุงกลยุทธ์ ๑๕ ระบบผู้มีส่วนร่วมจะมีการจัดองค์กรเช่นใด เช่น เป็นคณะ-กรรมการหรือสภา สุดแล้วแต่ระดับ ในระดับชาติน่าจะมีสภาการสาธารณสุขแห่งชาติ ที่กำหนดโดยกฎหมายสาธารณสุขแห่งชาติ (ดูมรรคองค์ที่ ๘) การทำงานของระบบผู้มีส่วนร่วมในการปฏิรูป ควรใช้วิธีการสร้างพลังขององค์กร เช่น วิธี AIC เพื่อสร้างพลังความรักพลังการเรียนรู้ และพลังของการจัดการ นั่นคือการเรียนรู้แบบมีส่วนร่วม จุดมุ่งหมายของการวิจัยระบบสาธารณสุข ไม่ใช่เพื่อมีผลสุดท้ายเป็นการตีพิมพ์บทความวิชาการเท่านั้น เพราะอาจไม่มีการนำไปใช้แบบที่เรียกว่าวิจัยขึ้นทิ้ง แต่เพื่อให้มีผลต่อการปฏิรูประบบจึงต้องคำนึงถึงระบบ ผู้มีส่วนร่วมในการปฏิรูปตั้งแต่เริ่มต้น ต้องถือว่าการพัฒนาระบบผู้มีส่วนร่วมเป็นส่วนหนึ่งของการวิจัยระบบสุขภาพ วัตถุประสงค์ของการวิจัยชนิดนี้เพื่อก่อให้เกิดการเรียนรู้โดยสังคม (social learning) อันจะก่อให้เกิดพลังงานทางสังคม (social energy) อันเป็นพลังงานที่สำคัญที่สุดในการแก้ปัญหาที่ยากและสลับซับซ้อน หากคณะผู้มีส่วนร่วมเข้าใจ เห็นคุณค่า เข้ามาสนับสนุนการวิจัยตั้งแต่เริ่มต้น จะทำให้การวิจัยที่ยากมากดำเนินไปได้ง่ายและมีประโยชน์ยิ่งขึ้น ๑๖ # มรรคองค์ที่ ๒ การวิจัยแนวโน้มใหญ่ที่มีผลต่อสุขภาพ นี้อาจจะเรียกว่าเป็นการวิจัย Thailand Health Mega- trends ก็ได้ ควรมีการวิจัยให้ทราบแนวโน้มใหญ่ ๆ ที่มีผลต่อสุข- ภาพ เช่น * แนวโน้มทางระบาดวิทยา * แนวโน้มทางเศรษฐกิจ * แนวโน้มทางสังคม * แนวโน้มทางสิ่งแวดล้อม * แนวโน้มทางเทคโนโลยี * แนวโน้มทางระบบบริการสุขภาพ เพื่อให้ทราบสถานการณ์ปัจจุบันและพยากรณ์สิ่งที่จะเกิดขึ้น ในอนาคตถ้าไม่มีการปฏิรูป และทำให้ทราบสิ่งที่ควรจัดการแก้ไขหรือ ปฏิรูป ๑๗ # มรรคองค์ที่ ๓ การวิจัยเพื่อสร้างคุณค่าของสุขภาพและเครื่อง ชี้วัดสุขภาพของสังคม การปฏิรูประบบเพื่อสุขภาพเป็นเรื่องของคนทั้งหมดในสังคม ที่จะต้องเข้ามามีส่วนในการสร้างสุขภาพ และติดตามผลการยก ระดับสุขภาพ ควรมีการวิจัยเพื่อสร้างคุณค่าของสุขภาพให้สังคม ทั้งหมดเห็นว่าสุขภาพ เป็นคุณค่าสูงสุด ทั้ง * คุณค่าต่อคุณภาพชีวิต * คุณค่าทางสังคม * คุณค่าทางเศรษฐกิจ เพื่อให้สุขภาพเป็นบรมอัตถคติหรือคติสูงสุดของสังคม ควรมีการวิจัยเพื่อสร้างเครื่องชี้วัดสุขภาพ ชนิดที่สังคมเข้าใจและนำไปใช้ได้ เพื่อให้ทราบระดับสุขภาพและติดตามความก้าวหน้าของการ ยกระดับสุขภาพ โดยเปรียบเทียบทั้งกับตัวเองและระหว่างกลุ่มต่าง ๆ เช่น ระหว่างเมืองกับชนบท ระหว่างคนจนกับคนชั้นกลาง ระหว่าง จังหวัดเพื่อให้เกิดเป็นประเด็นทางการเมือง และเจตนารมณ์ ทางการเมืองที่จะแก้ไข ถ้าเครื่องชี้วัดเป็นเครื่องชี้วัดสำหรับผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น ก็จะ ขาดความตื่นตัว และการมีส่วนร่วมทางสังคมและการเมือง เครื่องชี้- วัดที่เหมาะสมจะเป็นเครื่องมือของทุกฝ่ายในการใช้ติดตามความ ก้าวหน้าของการปฏิรูประบบสุขภาพ ๑๘ # มรรคองค์ที่ ๔ การวิจัยเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมสุขภาพเชิง วัฒนธรรม ปัญหาใหญ่ของระบบบริการสุขภาพคือราคาแพง อันแก้ไข ได้ยากมาก วิธีการที่จะเผชิญกับเรื่องนี้อย่างหนึ่งคือ การส่งเสริม สุขภาพให้มากที่สุดในวิถีการดำรงชีวิต เช่น ในพฤติกรรมของแต่ละคน สุขภาพในครอบครัว ในชุมชน ในโรงเรียน ในวัดและในที่ทำงาน นั่น ก็คือสุขภาพต้องเกิดขึ้นในวิถีชีวิตทั้งหมดหรือ สุขภาพเชิงวัฒนธรรม สุขภาพเชิงวัฒนธรรมเป็นเรื่องใหญ่ที่ต้องการความเข้าใจทั้ง สังคมและการวิจัยที่ส่งเสริมและสนับสนุน ๑๙ # มรรคองค์ที่ ๕ การวิจัยติดตามผลของระบบบริการสุขภาพ ระบบบริการสุขภาพควรให้ผลคุ้มค่า (cost-effective) ที่สุด ซึ่งควรแสดงออกด้วย * ความเสมอภาค (Equity) * คุณภาพ (Quality) * ประสิทธิภาพ (Efficiency) หรือ สคป. (EQE) ควรมีการวิจัย EQE เพื่อประเมินระบบบริการสุขภาพ และติดตามประเมินระบบบริการที่กำลังปฏิรูปเพื่อปรับกลยุทธ์ ๒๐ # มรรคองค์ที่ ๖ การปฏิรูประบบบริการสุขภาพ การวิจัยในการปฏิรูประบบบริการสุขภาพประกอบด้วย ๑. การสร้างรูปแบบระบบบริการในอุดมคติ ๒. การวิจัยสภาพความเป็นจริงของระบบบริการเพื่อแสดง ความคลาดเคลื่อนจากอุดมคติ (mismatch) และการ ปฏิรูปเพื่อแก้ไข ๓. การวิจัยอนุระบบของระบบบริการ เช่น ระบบกำลังคน ระบบเทคโนโลยี ๔. การวิจัยการปฏิรูปบทบาทของรัฐและของสังคม เพื่อ สนับสนุนการปฏิรูประบบบริการ ๕. การวิจัยติดตามประเมินผลของการปฏิรูประบบ ซึ่งขอขยายความเฉพาะบางเรื่องดังนี้ ## ก. การสร้างรูปแบบระบบบริการในอุดมคติ รูปแบบระบบบริการในอุดมคติน่าจะมีลักษณะ ๕ ประการ (เบญจลักษณ์) ดังนี้ (๑) ให้บริการพื้นฐานที่จำเป็น (basic essential care) โดยทั่วถึง (๒) มีความหลากหลายหรือพหุลักษณ์ (๓) มีการแข่งขันกันทำความดี (๔) ประชาชนมีทางเลือก (๕) มีความรับผิดชอบที่ตรวจสอบได้ (Accounta- ๒๑ bility) เรื่องทั้ง ๕ ต้องสร้างความเข้าใจโดยละเอียด (๑) บริการพื้นฐานที่จำเป็น ทั้งทางป้องกัน ส่งเสริม และรักษา คืออะไร (๒) ระบบบริการที่มีความหลากหลาย ระบบบริการ ควรมีความหลากหลาย * ระบบประชาชน ประกอบด้วยการดูแลตัวเอง การเยี่ยมบ้าน ระบบบริการที่จัดโดยชุมชนทั้ง แผนดั้งเดิมและแผนตะวันตก ถ้าชุมชนเข้มแข็ง จะสามารถจัดการเรื่องการดูแลสุขภาพได้มาก รวมทั้งการจัดระบบการเงินเพื่อสุขภาพด้วย * ระบบเอกชน ทั้งประเภทแสวงกำไร และไม่ แสวงกำไรประเภทหลังยังไม่ได้รับการส่งเสริม สนับสนุนอย่างเป็นระบบ * ระบบรัฐ ควรมีการสร้างแรงจูงใจให้มีการขยับ โครงไปสู่การให้บริการพื้นฐานที่จำเป็นมากขึ้น กระจายอำนาจการบริหารจัดคิดเองทำเองและ แข่งขัน เพิ่มแรงจูงใจให้แพทย์เฉพาะทางหันไป มีบทบาทสร้างความรู้ให้มากขึ้น ๒๒ (๓) มีการแข่งขันกันทำความดี การแข่งขันเกิดจากการมีความหลากหลาย การที่ประชาชนมีทางเลือก มีการจัดระบบที่มาของรายได้จากการบริการที่ได้รับความนิยม และการตรวจสอบความรับผิดชอบ (๔) ประชาชนมีทางเลือก การที่ประชาชนมีทางเลือกจะทำให้ระบบบริการมีการแข่งขันให้บริการที่ดี ความสามารถในการเลือกของประชาชนเกิดจาก * ความรู้ (การคุ้มครองผู้บริโภค) * ระบบการจ่ายค่าบริการที่เพิ่มจำนวนต่อรองของประชาชน การคุ้มครองผู้บริโภคหรือระบบข้อมูลข่าวสารสาธารณะ จึงเป็นเรื่องใหญ่ที่ต้องการการพัฒนาและการวิจัย (๕) ความรับผิดชอบที่ตรวจสอบได้ (Accountability) ต้องทำความเข้าใจว่าหมายถึงอะไร และตรวจสอบอย่างไร ต้องมีกรอบทางกฎหมาย การวางมาตรฐาน และกลไกในการตรวจสอบ **ข. การปรับบทบาทของภาครัฐ** ตามที่กล่าวในข้อ ก. จะเห็นได้ว่ารัฐจำเป็นต้องปรับบท- ๒๓ บาทเดิมที่เน้นการให้บริการเอง มาเป็น * เป็นผู้มองภาพรวม * ส่งเสริมสนับสนุนบทบาทของประชาชนและองค์กรเอกชน * กระจายอำนาจในการจัดการสถานบริการของรัฐให้เกิดการแข่งขัน * สร้างกฎระเบียบ กฎหมาย กำกับดูแลให้มีการตรวจสอบความรับผิดชอบ * จัดให้มีกลไกทางการเงินที่ทำให้เกิดการปรับตัวของทุก ๆ ส่วน **ค. ปรับบทบาทของภาคสังคม** ภาคสังคมจะต้องมีการปรับบทบาทเข้ามามีส่วนร่วมคิด ร่วมทำ ร่วมกำกับดูแล เนื่องจากเรื่องนี้เป็นเรื่องใหญ่ จึงจะยกไปกล่าวเป็นมรรคองค์ที่ ๗ **ง. การสนับสนุนและกำกับให้ระบบบริการสุขภาพสามารถปรับตัวและดำเนินไปด้วยดี** ระบบบริการที่กล่าวถึงในข้อ ก. ต้องมีการสนับสนุนและกำกับให้สามารถปรับตัวและดำเนินไปด้วยดี โดย * ระบบการเงิน * การตรวจสอบความผิดชอบ ๒๔ รูปที่ ๓ แผนผังแสดงระบบบริการเบญจลักษณ์และระบบที่สนับสนุนและกำกับ ``` การประเมิน EQE ↓ ระบบบริการเบญจลักษณ์ * บริการพื้นฐานที่จำเป็นทั่วถึง * มีความหลากหลาย * มีการแข่งขัน * ประชาชนมีทางเลือก * มีความรับผิดชอบที่ตรวจสอบได้ ↓ ระบบการตรวจสอบ ``` * การคุ้มครองผู้บริโภคและบทบาทของสังคม * การประเมิน EQE ซึ่งอาจเขียนเป็นไดอะแกรม ดังรูปที่ ๓ (หน้า ๒๔) การสร้างระบบบริการในอุดมคติและการสร้างระบบสนับสนุนและกำกับให้เป็นไปตามนี้ ต้องการการวิจัยหลายจุดด้วยกันในระบบบริการทั้งหมด มาตรการทางการเงินมีความสำคัญยิ่งที่จะทำให้องค์ประกอบทั้งหมดเข้ามาต่อเชื่อมกันและมีความยั่งยืน ๒๕ # มรรคองค์ที่ ๗ การส่งเสริมประชาคมเพื่อสุขภาพ เรื่องชุมชน ประชาคม และประชาสังคม มีบทบาทสำคัญ ยิ่งต่อการพัฒนาทุกชนิด รวมทั้งสุขภาพ และเป็นอนาคตของโลก จึงควรได้รับความสนใจในการสร้างความรู้และส่งเสริมให้เกิดขึ้น ไพบูลย์ วัฒนศิริธรรม พยายามอธิบายความหมายของคำดังนี้ **ชุมชน** ( small community) หมายถึงการรวมตัว ของคนจำนวนไม่มากนัก **ประชาคม** (greater community) หมายถึงการเป็นภาคี ระหว่างฝ่ายต่าง ๆ ในสังคม เช่น ผู้นำชุมชน นักวิชาการ องค์กรพัฒนาเอกชน ภาคธุรกิจ และภาครัฐ **ประชาสังคม** (civic society) หมายถึงสังคมที่มีการรวม กลุ่มกันทำงานเพื่อสังคมจำนวนมากเป็นปรกติ ทั่วไป (norm) ของสังคม หรืออีกนัยหนึ่งมี กิจกรรมชุมชนและประชาคมอยู่ทั่วไป หรือ เรียกว่าสังคมเข้มแข็ง ประชาคมเข้ามามีบทบาทต่อสุขภาพทุกด้าน ทั้งด้านนโยบาย ด้านปฏิบัติ และด้านการกำกับดูแล จึงเป็นเรื่องที่ต้องวิจัยและพัฒนา ให้เข้มแข็ง ๒๖ # มรรคองค์ที่ ๘ การวิจัยเพื่อยกร่างกฎหมายสาธารณสุข แห่งชาติ ตามที่กล่าวมาทั้งหมดมีความจำเป็นที่จะตราพระราชบัญญัติ สาธารณสุขแห่งชาติ หรือกฎหมายปฏิรูประบบสาธารณสุข เพื่อ กำหนดองค์กร กำหนดการกำกับดูแล เช่น การตรวจสอบมาตรฐาน สถานบริการ และมาตรการทางเงินที่จะเอื้ออำนวยให้มีการปฏิรูป ระบบดังที่กล่าวมา จำเป็นต้องมีการวิจัยว่า กฎหมายดังกล่าวที่ดีที่สุด นั้นเนื้อหาควรจะเป็นอย่างไร มรรคทั้ง ๘ นี้ ควรพิจารณาให้ครบถ้วนยิ่งกว่าที่กล่าวแล้ว และจัดการให้มีการปฏิบัติครบทั้ง ๘ องค์ ๒๗ # ปัจฉิมบท การปฏิรูประบบเพื่อสุขภาพเป็นสิ่งจำเป็นเช่นเดียวกับการปฏิรูปอื่น ๆ เช่น ปฏิรูปการเมือง ปฏิรูประบบราชการ ปฏิรูปการศึกษา และควรทำโดยไม่ชักช้านัก เพราะกระแสของการเปลี่ยนแปลงที่กระทบระบบเพื่อสุขภาพนั้นเกิดขึ้นโดยรวดเร็วและรุนแรง ยิ่งช้ายิ่งแก้ยากขึ้น จำเป็นต้องมีคนไทยกลุ่มหนึ่งที่มองเห็นวิกฤติการณ์ที่รออยู่ข้างหน้า ความจำเป็นที่ต้องมีการปฏิรูป วิธีการปฏิรูป ช่วยกันมองภาพใหญ่ และพยายามปฏิรูประบบเพื่อสุขภาพ โดยเอาเรื่องการจัดการเป็นตัวนำ มีการวิจัยเป็นตัวหนุน บทความนี้เสนอ เรื่องมรรค ๘ แห่งการปฏิรูประบบเพื่อสุขภาพ อันอาจใช้เป็นกรอบเพื่อพิจารณาเรื่องนี้ให้ละเอียดและสมบูรณ์ยิ่งขึ้น เพื่อประโยชน์สุขของประชาชน ๒๘

shareแบ่งปันเนื้อหา