auto_awesome_motionไฟล์ดิจิทัลที่เกี่ยวข้อง (4 ไฟล์)

chrome_reader_modeเรื่อง

โรงเรียนแพทย์ ช้างที่บินได้

chrome_reader_modeคำอธิบาย

เอกสารนี้มาจากปาฐกถาพิเศษในงานมุทิตาจิต 80 ปี ศาสตราจารย์เกียรติคุณนายแพทย์อารี วัลยะเสวี

chrome_reader_modeบทคัดย่อ

# โรงเรียนแพทย์ - ช้างที่บินได้ โดย ประเวศ วะสี ปาฐกถา ฉลองอายุครบ ๘๐ ปี ศาสตราจารย์เกียรติคุณอารี วัลยะเสวี ณ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ๒๐ ตุลาคม ๒๕๔๘ ๑ # สารบาญ <table><tr><td>ปูชนียกถา</td><td>หน้า</td></tr><tr><td>๑. โรงเรียนแพทย์ : สถาบันที่มีเกียรติ ศักดิ์ศรี และศักยภาพ</td><td>๒</td></tr><tr><td>๒. ความเป็นองค์กรพหุวัตถุประสงค์</td><td>๔</td></tr><tr><td>และภาระหนักเกินตัวของโรงเรียนแพทย์</td><td></td></tr><tr><td>๓. พลังมหาวิทยาลัยหมดไปด้วยการบริหารกฎระเบียบ</td><td>๕</td></tr><tr><td>๔. วิกฤตระบบบริการสุขภาพ - ความท้าทายต่อโรงเรียนแพทย์</td><td>๖</td></tr><tr><td>๕. โรงเรียนแพทย์กับทฤษฎีสุขภาพ</td><td>๘</td></tr><tr><td>๖. โรงเรียนแพทย์กับระบบสุขภาพ</td><td>๑๑</td></tr><tr><td>๗. นวัตกรรม ๘ ประการที่โรงเรียนแพทย์อาจทำ</td><td>๑๓</td></tr><tr><td>๘. วิธีทำงาน</td><td>๑๖</td></tr><tr><td>หน้าสุดท้าย</td><td>๑๗</td></tr></table> ๒ # ปูชนียกถา ในการที่บรรดาลูกศิษย์จัดงานเฉลิมอายุครบ ๘๐ ปีของศาสตราจารย์นายแพทย์อารี วัลยะเสวี ในวันนี้ นับเป็นการบูชาคนที่ควรบูชา ดังถาที่ว่า ปูชาจปูชนียานัง เอตัมมังคลมุตฆัง - การบูชา คนที่ควรบูชาเป็นมงคลอันสูงสุด ผมเป็นคนโชคดีที่ในชีวิตได้พบและทำงานร่วมกับคนดีๆ จำนวนมาก ผมรู้จักท่านอาจารย์อารี มากกว่า ๔๐ ปี และมีโอกาสทำงานใกล้ชิดกับท่านในหลายเรื่อง ผมสังเกตว่าท่านมีใจอยู่กับ ๓ เรื่อง ใหญ่ ๆ คือ ## ๑. แพทยศาสตร์ศึกษา ## ๒. การวิจัย ## ๓. ประโยชน์สุขของมหาชน ท่านจึงแบกรับภาระในการเป็นคณบดีผู้ก่อตั้งคณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี โดย ตั้งความหวังไว้ว่าจะเป็นสถาบันที่ผลิตแพทย์ที่ทั้งมีความสามารถและมีหัวใจที่จะทำประโยชน์เพื่อ เพื่อนมนุษย์ ท่านสนใจการวิจัยเกี่ยวกับโภชนศาสตร์และได้ก่อตั้งสถาบันวิจัยโภชนาการ มหาวิทยาลัยมหิดล โดยตั้งความหวังจะวิจัยเพื่อสร้างความรู้ไปทำให้เพื่อนมนุษย์มีสุขภาพดี ท่านอาจารย์อารีมีความอารีต่อลูกศิษย์ลูกหาและคนโดยทั่วไป ท่านเป็นคณบดีในช่วง เหตุการณ์ ๑๔ ตุลาคม ๒๕๑๖ และ ๖ ตุลาคม ๒๕๑๙ และนักศึกษารามาธิบดีก็ได้ชื่อว่าหัวก้าวหน้า มากที่สุด ท่านอาจารย์อารีไม่ได้มีหัวเอียงซ้ายแต่อย่างใด ถ้าจะต้องพูดว่าเป็นอะไรก็อาจกล่าวได้ว่า เป็น Compassionate liberal ท่านได้ช่วยประคับประคองนักศึกษาไม่ให้บอบซ้ำทางจิตใจมากเกินใน สถานการณ์การเมืองในช่วงนั้น ท่านอาจารย์อารีเป็นครูแพทย์ที่สนใจงานสาธารณสุขมาก ซึ่งนับว่าหาได้ยาก ในช่วงที่ท่าน เป็นคณบดี ห้องประชุมที่สำนักงานคณบดีเป็นที่ประชุมผู้ที่สนใจระบบสาธารณสุขทั้งที่มาจาก กระทรวงสาธารณสุขและจากมหาวิทยาลัย เป็นกลุ่มที่อยากเห็นประชาชนไทยมีสุขภาพดีถ้วนหน้า หรือ Health For All คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดีได้ชื่อว่าได้ริเริ่มเวชศาสตร์ชุมชนอย่างเอาจริงเอาจัง ขณะที่เป็นสถาบันที่ให้บริการทางการแพทย์ขั้นตติยภูมิ ลูกศิษย์ของรามาธิบดีหลายคนได้ออกไป ทำงานในชนบท และเป็นผู้ที่มีบทบาทสำคัญในการปฏิรูประบบสุขภาพไทยในระยะต่อมา อาจารย์อารีดำรงตำแหน่งประธานมูลนิธิสดศรี - สฤษดิ์วงศ์ มูลนิธินี้สนใจส่งเสริมนวัตกรรม ทางการศึกษา ได้เป็นองค์กรที่จุดประกายเรื่องการปฏิรูปการศึกษา ซึ่งต่อมาสำนักงานคณะกรรมการ การศึกษาแห่งชาติได้รับลูกไปผลักดันต่อไป มูลนิธิฯ ยังมีโครงการที่ทำสื่อในรูปต่าง ๆ เพื่อสนับสนุน การปฏิรูปการศึกษา ถ้าท่านผู้ใดอ่านมติชนรายวันฉบับวันเสาร์จะเห็นว่ามีคอลัมน์ "จิตวิวัฒน์" ซึ่ง ๓ ประทับตราว่ามาจากแผนงานพัฒนาจิต ภายใต้มูลนิธิสดศรี - สฤษดิ์วงศ์ ซึ่งสนใจที่จะส่งเสริม กระบวนการพัฒนาจิตสำนึกใหม่ (New Consciousness) เพื่อทำให้มนุษย์ก้าวข้ามวิกฤตการณ์ ปัจจุบันได้ ท่านอาจารย์อารีอาจจะได้รับรางวัลมากหลายเกี่ยวกับการวิจัย แต่ด้วยหัวใจของความเป็น มนุษย์ที่อุทิศตัวเพื่อประโยชน์สุขของมหาชน ท่านได้รับรางวัลรามอนแมกไซไฮอันทรงเกียรติ เพื่อเป็นอาจาริยบูชา ผมขอนำสถาบันที่ท่านมีความรักและผูกพัน คือโรงเรียนแพทย์ขึ้นมา วิสัชนาถึงสถานภาพและศักยภาพ เพื่อเป็นช่องทางที่จะช่วยกันส่งเสริมให้มีความบริบูรณ์ยิ่ง ๆ ขึ้นไป และสามารถเป็นที่พึ่งของสังคมในยามที่ประสบปัญหาซับซ้อนและยากจนวิกฤตด้วยประการทั้งปวง โรงเรียนแพทย์ สถาบันที่มีเกียรติ ศักดิ์ศรี และศักยภาพ ในประเทศไทยจะหาสถาบันทางสังคมใดที่มีเกียรติ มีศักดิ์ศรี และมีศักยภาพเท่าโรงเรียน แพทย์ได้ยาก ความเป็นสถาบันเกิดจากการมีความรู้ มีความดี ให้บริการ และให้การศึกษาแก่สังคม ได้ กว่าที่สังคมจะให้เกียรติยอมรับนับถืออาชีพหรือองค์กรใดองค์กรหนึ่งจนมีความเป็นสถาบันได้ จะต้องมีประวัติการทำความดีมายาวนาน ความดีทำให้เกิดทุนทางสังคม ทั้งนี้ขึ้นกับค่านิยมของสังคม ในแต่ละสังคมด้วย สังคมไทยให้คุณค่ากับอาชีพแพทย์สูงมาก ใครมาเป็นแพทย์ก็เรียกว่าได้รับคุณค่า ที่สังคมมอบให้ไปโดยอัตโนมัติ ทำให้อยู่ในฐานะที่ดี หรือมีทุนของสังคมที่จะเป็นฐานให้ทำอะไรดี ๆ ต่อไปได้ง่าย พูดในมุมมองอื่นอาจเรียกว่าสังคมมีอดติที่ให้คุณค่าแก่อาชีพต่าง ๆ ไม่เท่ากัน คนใน อาชีพอื่นบางคนเขาอาจจะมีคุณค่าไม่ด้อยหรือเหนือกว่าแพทย์ แต่เขาไม่ได้มีทุนทางสังคมมากเท่า แพทย์ เนื่องจากอดติทางสังคมดังกล่าว แพทย์จะต้องตระหนักในฐานะพิเศษที่สังคมมอบให้ ถ้า เราเข้าใจความเชื่อมโยงของสิ่งต่าง ๆ จะมีความกตัญญูต่อสรรพสิ่ง คือเราไม่ได้ดำรงอยู่ได้ด้วยตัว ของเราเองโดยแยกส่วนจากสิ่งทั้งหลาย แต่เพราะความเชื่อมโยงของสรรพสิ่ง ทั้งที่มองเห็นและมอง ไม่เห็น เราจึงอุบัติขึ้นและดำรงอยู่ได้ จึงกล่าวว่าถ้าเราตระหนักรู้ความเชื่อมโยงของเหตุปัจจัยต่าง ๆ ทำให้เรามีเราเป็นอย่างที่เรามีเราเป็น เราจะมีความกตัญญูต่อสรรพสิ่งเป็นพื้นฐานอยู่ในหัวใจ การมี ความกตัญญูอยู่ในหัวใจเป็นนิจศีล จะทำให้เรามีความเมตตา กรุณา ปัญญา และความสุข โรงเรียนแพทย์มีบารมีเพราะความดีแต่ปางบรรพ์ ลองดูสถานภาพของโรงเรียนแพทย์ด้วยตาเปล่าจะเห็นคุณลักษณะเด่น ๆ ดังต่อไปนี้ ๔ (๑) เป็นที่ให้บริการทางการแพทย์ในปัญหาที่ยาก ที่เรียกว่าบริการการแพทย์ระดับตติยภูมิ ไม่ได้หมายความว่าบริการทางการแพทย์ระดับตติยภูมิสำคัญกว่าบริการระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ แต่การที่สามารถทำเรื่องยาก ๆ ได้ เช่น ต่อหลอดเลือดหัวใจ ผ่าตัดสมอง เปลี่ยนอวัยวะ รักษามะเร็ง เสมือนเป็นสิ่งมหัศจรรย์ที่ช่วยชีวิตคนได้ ทำให้เกิดความเคารพนับถือและต้องการพึ่งพา (๒) เป็นสถาบันผลิตแพทย์ ความเป็นครูก็เป็นที่เคารพอยู่แล้ว ความเป็นครูแพทย์ก็ยิ่งได้รับความเคารพนับถือ ทั้งจากลูกศิษย์ ครอบครัว ญาติมิตรเพื่อนฝูงของเขา ประชาชนที่นิยมอยากให้ลูกหลานไปเรียนแพทย์ก็ย่อมให้ความเคารพยกย่องโรงเรียนแพทย์เป็นธรรมดา (๓) เป็นที่รวบรวมของคนเก่ง ๆ จำนวนมาก เนื่องจากอาชีพแพทย์ได้รับความนิยมสูงสุดในประเทศไทย จึงดึงดูดคนเก่ง ๆ เข้ามาเรียนแพทย์เป็นจำนวนมาก โรงเรียนแพทย์จึงเป็นที่กระจุกตัวของคนมีไอคิวสูงอย่างค่อนข้างหนาแน่น สามารถศึกษาหาความรู้ ทำการวิจัยสร้างความรู้โดยมียากเกินไปนัก (๔) เป็นสถาบันที่มีอิทธิพลทางการเมืองสูง คำว่าอิทธิพลทางการเมืองในที่นี้ไม่ได้หมายถึงไปเล่นการเมือง แต่หมายถึงเป็นที่เกรงอกเกรงใจ และได้รับความสนับสนุนจากทุกภาคส่วนของสังคมได้ง่าย รวมทั้งจากผู้มีอำนาจในบ้านเมือง โรงเรียนแพทย์ให้บริการแก่คนทุกชั้นตั้งแต่คนยากจนจนไปจนถึงพระบรมวงศานุวงศ์ พระสงฆ์องคเจ้า ไปจนถึงนักการเมือง ในขณะที่มหาวิทยาลัยที่ยากจนบางแห่งต้องกระเบียดกระเสียนใช้เงินออมไปซื้อที่ดินผืนเล็ก ๆ ด้วยราคาแพง แต่โรงเรียนแพทย์บางแห่งมีนักการเมืองมาบอกให้ที่ดินผืนใหญ่พร้อมทั้งเงินอีกเป็นพันล้าน ในสหรัฐอเมริกา เมื่อแพทย์ถูกตำรวจจับเพราะขับรถเร็ว เมื่อรู้ว่าเป็นแพทย์ก็มักจะปล่อยโดยไม่ถูกใบสั่ง เพราะคิดว่าเขาคงจะรีบไปช่วยคนไข้ เพราะการมีผู้เกรงอกเกรงใจสูง ถ้าแพทย์มีความรู้และดำรงอยู่ในความถูกต้อง จึงอยู่ในฐานะที่จะเป็นกัลยาณมิตร หรือผู้ชักนำสังคมไปสู่ความดีได้ง่ายในขณะที่คนอื่นทำได้ยากกว่า แพทย์จึงไม่ควรเป็นนักเทคนิคอย่างเดียว แต่ควรเป็นกัลยาณมิตรของสังคมด้วยพร้อมกันไป การเป็นกัลยาณมิตรของสังคมไม่ได้แปลว่าทิ้งอาชีพแพทย์ เพราะความเป็นแพทย์นั่นต่างหากจึงมีบารมีทางสังคม (๕) มีความคล่องตัวในเรื่องงบประมาณสูง ในขณะที่สถาบันการศึกษาโดยทั่วไปไม่มีความคล่องตัวในเรื่องงบประมาณเลย มีน้อยและมีช้าเสียจนหมดพลังสร้างสรรค์ แต่โรงเรียนแพทย์ด้วยการให้บริการ ด้วยการมีผู้ศรัทธาบริจาค และด้วยอิทธิพลทางการเมือง จึงอยู่ในฐานะที่ดีกว่าคณะวิชาอื่น ๆ เป็นอันมาก ทำให้มีความคล่องตัวที่จะพัฒนาบุคลากรที่จะทำวิจัยหรือลงทุนการพัฒนาอื่น ๆ โดยรวมโรงเรียนแพทย์เป็นสถาบันที่มีบารมีและมีศักยภาพสูงมากที่จะทำเรื่องดี ๆ ในขณะนี้สังคมมีความซับซ้อนและปัญหายาก ๆ มากมาย แต่สถาบันทางสังคมต่าง ๆ อ่อนกำลังลง ทั้งทางปัญญาและทางศีลธรรม ทำให้แก้ปัญหาหลัก ๆ ไม่ได้ ปัญหาต่าง ๆ จะสะสมมากขึ้นและเกิดวิกฤตการณ์ทางสังคม คำถามก็คือโรงเรียนแพทย์ในฐานะที่เป็นสถาบันที่มีบารมีและมีศักยภาพสูง จะใช้ความเป็นกัลยาณมิตรของสังคมช่วยเหลืออะไรได้บ้าง เรื่องนี้อาจจะมองได้หลายแง่หลายมุม ด้านหนึ่งโรงเรียนแพทย์มีภาระหนักเกินตัวอยู่แล้ว จะให้ไปรับภาระอะไรเพิ่มขึ้นอีกทำไม่ได้ ในอีกด้านหนึ่ง ๕ โรงเรียนแพทย์มีศักยภาพที่ซ่อนเร้น ประเด็นไม่ได้อยู่ที่โรงเรียนแพทย์จะต้องแบกรับภาระเก่า แล้วไปรับทำอะไรเพิ่มขึ้นอีก แต่อยู่ที่การค้นหาศักยภาพที่ซ่อนเร้น ลดภาระหนักลงและค้นพบวิธีการ ที่โรงเรียนแพทย์จะทำงานวิชาการ และทำประโยชน์สุขต่อมหาชนได้มากขึ้น ความเป็นองค์กรพหุวัตถุประสงค์ (Multi-proposed) และภาระหนักเกินตัวของโรงเรียนแพทย์ ผมเคยเป็นหัวหน้าภาควิชาอายุรศาสตร์ในโรงเรียนแพทย์ที่ใหญ่ที่สุด มีอาจารย์ที่เป็น ผู้เชี่ยวชาญสาขาต่างๆ ประมาณ ๗๐ คน ซึ่งบัดนี้เพิ่มเป็นถึง ๙๙ คนแล้ว แม้เวลาผ่านไปเนิ่นนาน พอสมควร แต่ปัญหายังเหมือนเดิม คือ งานหนักเกิน ทั้งเรื่องห้องฉุกเฉิน ห้องพักค้าง ห้องตรวจโรค นอกทั่วไป คลินิกเฉพาะโรค การดูคนไข้ในการสอนนักศึกษาแพทย์ การสอนแพทย์ประจำบ้าน งานที่ หนักเกินก่อความเครียดในระบบและลดพลังสร้างสรรค์ ถ้าถามว่าธรรมชาติขององค์กรในโรงเรียนแพทย์คืออะไร ตอบว่าเป็นองค์กรพหุวัตถุประสงค์ (Multi-proposed) เรื่องบริการมีตั้งแต่บริการปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ บริการฉุกเฉิน และบริการพิเศษอื่นๆ ผู้ป่วยมีทั้งผู้ป่วยสามัญ ผู้ป่วยพิเศษ ผู้ป่วยวีไอพี เรื่องการศึกษามีทั้งก่อนปริญญาและหลังปริญญา ยังมีเรื่องการวิจัยอีก องค์กรธุรกิจหรือ การเงิน เช่น ธนาคาร เป็นองค์กรที่มีวัตถุประสงค์เดี่ยว (Single - proposed) องค์กรที่มีวัตถุประสงค์ หลายอย่างบริหารยากกว่าองค์กรวัตถุประสงค์เดี่ยวมาก ปัญหาภาระหนักเกินตัวของโรงเรียนแพทย์เป็นปัญหาของการขาดการจัดองค์กรที่ดี ในการสงครามเป็นที่ทราบกันดีว่า กองทัพที่มีกำลังพลมากกว่า ถ้าจัดองค์กรไม่ดีจะรบแพ้ เพราะฉะนั้นกองทัพจำเป็นต้องสนใจการจัดองค์กรเป็นพิเศษ การจัดองค์กรของกองทัพจึงก้าวหน้า และมีประสิทธิภาพมากกว่าองค์กรทางพลเรือนมาก แม่ทัพที่เก่งๆ มีชื่อเสียง เมื่อไปเป็นรัฐมนตรีแล้ว เจ๊งทุกราย เพราะการจัดองค์กรทางการเมืองและทางราชการของกระทรวง เทียบไม่ได้เลยกับการจัด องค์กรของกองทัพ อาจารย์โรงเรียนแพทย์ทั้งหมดเชี่ยวชาญทางเทคนิค แต่ไม่ชำนาญเรื่องการจัดองค์กร จึง แก้ปัญหาทางเทคนิค แต่ไม่ได้แก้ด้วยการจัดองค์กรให้เหมาะสมกับภารกิจและมีประสิทธิภาพ ภาระ หนักเกินตัวจึงแก้ไขไม่ได้และบั่นทอนศักยภาพของอาจารย์โรงเรียนแพทย์ (และอาจารย์อื่น ๆด้วย เช่นกัน) รุ่นแล้วรุ่นเล่าอย่างน่าเสียดาย ๖ คณะผู้นำในโรงเรียนแพทย์ควรจะตีประเด็นเรื่องการจัดองค์กรให้ตก ควรมีผู้เชี่ยวชาญเรื่อง การจัดองค์กรที่เก่งมากจำนวนมากหนึ่งในโรงเรียนแพทย์ ส่วนจะมีโครงสร้างอย่างใดที่ผู้เชี่ยวชาญชนิดนี้ จะอยู่ได้ในโรงเรียนแพทย์เป็นเรื่องที่ต้องการนวัตกรรม เพราะโครงสร้างทางวิชาการที่เป็นภาควิชา และสาขาวิชา ทั้งหมดเป็นโครงสร้างวิชาการทางเทคนิคแต่ตรงนี้เราต้องการวิชาการเชิงระบบ โครงสร้างของมหาวิทยาลัยอย่างที่คุ้นเคยกันมีข้อกำจัด ที่ทำให้มหาวิทยาลัยปรับตัวและพัฒนาได้ ยาก ## พลังมหาวิทยาลัยหมดไปด้วยการบริหารกฎระเบียบ มหาวิทยาลัยหมดกำลังไปด้วยการบริหารกฎระเบียบมากกว่าการบริหารวิชาการ มีองค์กรภายนอกที่มีอำนาจใส่กฎระเบียบและการปฏิบัติเข้ามาให้มหาวิทยาลัยจำนวนมาก เช่นระเบียบข้าราชการพลเรือน ระเบียบสำนักงบประมาณ ระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ระเบียบ ทบวงมหาวิทยาลัยหรือสำนักงานคณะกรรมการอุดมศึกษา สมศ. (สำนักงานรับรองมาตรฐานและ ประเมินคุณภาพการศึกษา) ระบบรับรองคุณภาพต่างๆ กฎระเบียบเหล่านี้บางเรื่องมีประโยชน์ บางเรื่องไม่แน่ บางเรื่องมีโทษ แต่รวมกันแล้ว มากมายและสลับซับซ้อน อาจารย์มหาวิทยาลัยไม่ได้มีความเข้าใจกฎระเบียบที่ซับซ้อนเหล่านี้ เมื่อ ไปดำรงตำแหน่งผู้บริหารต่างๆ ก็ต้องหมดเวลาไปกับการบริหารกฎระเบียบเหล่านี้ มหาวิทยาลัยจึงมี การบริหารวิชาการน้อย ### การที่จะทำให้มหาวิทยาลัยมีศักยภาพจะต้องปรับการบริหารจากการบริหาร กฎระเบียบไปเป็นการบริหารวิชาการ ความพยายามที่จะให้มหาวิทยาลัยเป็นอิสระ วัตถุประสงค์ที่แท้จริงเพื่อลดการถูกครอบงำ จากกฎระเบียบที่ไม่เป็นประโยชน์อันมากมาย สามารถจะวางระบบการบริหารจัดการของตัวเองให้ คล่องตัวและสร้างสรรค์ ในสภาพปัจจุบันที่ยังแก้ไขอะไรไม่ได้ ควรมีการตั้งกลุ่มหรือหน่วยที่เชี่ยวชาญกฎระเบียบ มาช่วยจัดการลดภาระจากอาจารย์ที่เป็นผู้บริหาร นอกจากช่วยจัดการให้ถูกระเบียบแล้ว ควรจะมี ปฏิสัมพันธ์กลับไปยังองค์กรที่รักษากฎระเบียบภายนอกมหาวิทยาลัยให้เรียนรู้ แก้ไข ปรับปรุง เพิกถอน การครอบงำหน่วยวิชาการ ด้วยกฎระเบียบอันไม่มีประโยชน์ต่องานวิชาการ ๗ ผมมองดูอาจารย์โรงเรียนแพทย์ด้วยความสงสารว่า ทั้งๆ ที่สามารถจะมีอิทธิพลทางการเมือง ต่อสู้กับกฎระเบียบที่เข้ามาครอบงำทำให้ทำงานลำบาก แต่กลับยอมให้กฎระเบียบเหล่านั้นมามัด เหมือนถูกมัดตราสัง โดยไม่รวมตัวกันต่อสู้ เพราะขาดความเข้าใจเรื่องระบบและองค์กร โรงเรียนแพทย์เปรียบเสมือนช้าง ช้างมีพลังมากและเป็นสัญลักษณ์แห่งคุณค่า เช่นพระ พิฆเนศร์ที่มีหัวเป็นช้างเป็นเทพแห่งปัญญา เคยถือกันว่าช้างเผือกเป็นมงคลของพระเจ้าจักรพรรดิ และธงชาติไทยแต่เบื้องต้นก็เป็นธงช้าง แต่ช้างนั้นบินไม่ได้เพราะน้ำหนักมาก ก็เป็นธรรมชาติเช่น นั่นเอง แต่โรงเรียนแพทย์ก็กำลังเผชิญกับความท้าทายที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ นั่นคือระบบบริการสุขภาพ กำลังประสบสภาวะวิกฤตทั่วโลก ซึ่งกระทบประชาชน กระทบระบบบริการสุขภาพทั้งหมด และ กระทบโรงเรียนแพทย์ด้วย โรงเรียนแพทย์ในฐานะสถาบันอันทรงเกียรติและสถาบันอันมีศักยภาพ ไม่สามารถหลบ เลี่ยงจากการเป็นผู้นำในการแก้ปัญหาวิกฤตการณ์และพัฒนาระบบบริการสุขภาพได้ การแก้ปัญหาวิกฤตการณ์ระบบบริการสุขภาพ และพัฒนาหรือปฏิรูประบบสุขภาพ เป็นเรื่อง ที่ซับซ้อนและยากมาก ต้องการ **ช้างที่บินได้** ช้างที่เดินดินธรรมดาแก้ปัญหาไม่ได้แล้ว โจทย์ก็คือ ทำอย่างไรช้างจะบินได้ จะติดปีกช้างได้อย่างไร โดยใส่ชิพ หรือผสมพันธุ์หรือทำเจเนติกเอ็นจิเนียริ่ง จริงๆ ก็คือทำอย่างไรจะปลดเปลื้องภาระที่หนักโดยไม่จำเป็นและพัฒนาศักยภาพที่ซ้อนเว้น ของโรงเรียนแพทย์ออกมาใช้ ## วิกฤตระบบบริการสุขภาพ - ความท้าทายต่อโรงเรียนแพทย์ ระบบบริการสุขภาพในประเทศต่างๆ ทั่วโลกวิ่งเข้าไปสู่สภาวะวิกฤต เพราะบริการสุขภาพ แพงขึ้นเรื่อยๆ ตามความเจริญทางเทคโนโลยี ทำให้ระบบบริการสุขภาพไม่ cost-effective คือลงทุน ไปมากแต่ไม่ได้ผลตอบแทนทางสุขภาพ (health return) ที่คุ้มค่า ยกตัวอย่างสหรัฐอเมริกาซึ่งใช้จ่าย ในเรื่องสุขภาพเป็นสัดส่วนถึง ๑๒-๑๔ เปอร์เซ็นต์ของจีดีพี ซึ่งสูงสุดในโลก แต่คนอเมริกัน หลายสิบล้านคนไม่มีหลักประกันสุขภาพด้วยประการใดๆ ทั้งสิ้น เมื่อเจ็บป่วยก็ไม่กล้าไปหาแพทย์ เพราะค่าบริการแพงมาก ประเทศต่างๆ รวมทั้งประเทศไทยก็ประสบปัญหาทำนองเดียวกันที่รายจ่ายเรื่องสุขภาพของ ประชาชาติสูงขึ้นทุกที มีอัตราเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายสูงกว่าการเพิ่มขึ้นของรายได้ ซึ่งบ่งชี้ว่า วิกฤตการณ์รออยู่ข้างหน้าคือเงินหมด แต่ทั้งปัญหาไว้ทั้งความเจ็บไข้ได้ป่วยและล้มตายโดยไม่จำเป็น แพทย์พยาบาลก็ให้บริการไม่ไหว ความขัดแย้งระหว่างผู้รับบริการกับผู้ให้บริการจะเพิ่มขึ้น ความไม่ ๘ พึงพอใจและการฟ้องร้องจะเพิ่มขึ้น เพิ่มความทุกข์และความกังวลให้กับผู้ให้บริการ ซึ่งก็เหนื่อยสุด ๆ อยู่แล้ว โดยสรุปจะเกิดความโกลาหล (chaos) ที่กระทบทุกคนทุกฝ่าย ฉะนั้น การปฏิรูประบบบริการสุขภาพ (Health Care Reform) จึงเป็นระเบียบวาระสุขภาพ ทั่วโลก บางประเทศก็ไปไกลกว่านั้น ไปถึง การปฏิรูประบบสุขภาพ (Health Systems Reform) เลย โปรดสังเกตว่าคำว่า "ระบบบริการสุขภาพ" กับ "ระบบสุขภาพ" มีความกว้างแคบต่างกัน ระบบ บริการสุขภาพก็อย่างที่เรารู้จักกัน แต่คำว่าระบบสุขภาพนั้นรวมระบบบริการสุขภาพทั้งหมด ที่เรารู้จัก แต่เลยออกไปนอกบริบทที่เรียกว่าสาธารณสุข อะไรที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพก็รวมอยู่ในระบบ สุขภาพหมด เพราะนิยามของคำว่าสุขภาพกว้างขวางมาก เพราะหมายถึง "สุขภาวะทั้งทางกาย ทางจิต ทางสังคม และทางปัญญาหรือทางจิตวิญญาณ" ผู้ที่เห็นว่าต้องเลยไปถึงการปฏิรูประบบสุขภาพ เชื่อว่าการปฏิรูประบบบริการสุขภาพเท่านั้น ไม่เพียงพอ เพราะปัจจัยที่กำหนดการมีสุขภาพดีหรือไม่ดี กว่า ๘๐ เปอร์เซ็นต์อยู่นอกแวดวงระบบ สาธารณสุข ถ้าปัจจัยที่กำหนดสุขภาพเหล่านี้ไม่ได้รับการแก้ไข ก็จะส่งประชาชนที่สุขภาพเสียจำนวน มหึมาเข้ามาสู่ระบบบริการ ทำให้ระบบบริการตั้งรับไม่ไหว ประเทศไทยได้มีการเคลื่อนเรื่องการปฏิรูประบบบริการสุขภาพและปฏิรูประบบสุขภาพไป พร้อม ๆ กัน ดังที่มีโครงการปฏิรูประบบบริการสุขภาพ (Health Care Reform Project) ในกระทรวง สาธารณสุข ซึ่งได้ผลักดันไปสู่การมีพระราชบัญญัติ และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ซึ่งใช้กลไกทางการเงินไปปฏิรูประบบบริการ แต่การที่จะมีระบบบริการที่ดีนั้น ต้องการการ พัฒนาคนและการวิจัยอีกมาก ซึ่งจะขาดบทบาทโรงเรียนแพทย์มิได้เลย ในปี พ.ศ. ๒๕๓๕ ได้มีการออกกฎหมายตั้ง สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) เพื่อ สร้างความรู้เชิงระบบและนำความรู้เชิงระบบไปปฏิรูประบบ การปฏิรูประบบจะทำไม่ได้เลยถ้า ปราศจากความรู้เชิงระบบ ความรู้ที่มีกันในวงการแพทย์และสาธารณสุขส่วนใหญ่เป็นความรู้เชิง เทคนิค ซึ่งไม่ใช่ว่าไม่ดี แต่ไม่สามารถปฏิรูประบบได้ถ้าขาดความรู้เชิงระบบ จาก สวรส. มีการแตกตัว หรือไปให้กำเนิดกับองค์กรและกลไกเพื่อพัฒนาระบบสุขภาพอีกหลายอย่าง เช่น สถาบันพัฒนา คุณภาพโรงพยาบาล หรือ HA สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ หรือ สสส. สำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปรส. ซึ่งใช้เวลา ๖ ปี ที่ผ่านมาทำงาน "เขยื้อนภูเขา" คือ เชื่อมโยงความรู้ - การเคลื่อนไหวสังคม - เชื่อมโยงทางการเมือง เพื่อสร้างความเข้าใจว่าระบบ สุขภาพที่ดีนั้นคืออย่างไร และจะมีกลไกอะไรที่ช่วยขับเคลื่อนการปฏิรูประบบสุขภาพอย่างต่อเนื่อง ซึ่งได้ยกร่าง พรบ.สุขภาพแห่งชาติ ขึ้นเพื่อเป็นเครื่องมือดังกล่าว นอกจากองค์กรดังกล่าวยังมีมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ (มสช.) ซึ่งทำงานประสานงานทาง วิชาการเพื่อการพัฒนานโยบายสาธารณะที่ดี (Healthy Public Policies) และอื่น ๆ มีการทำงานเป็น เครือข่ายระหว่าง ส. ต่างๆ คือ สปสช. สวรส. สสส. สปรส. มสช. สกว. สคส. สทพ. เพื่อส่งเสริมให้ คนไทยมีสุขภาพดีและมีระบบบริการที่ดี ซึ่งเป็นความพยายามที่ยิ่งใหญ่มาก ส ในความพยายามที่จะปฏิรูประบบบริการสุขภาพและปฏิรูประบบสุขภาพเราเกือบไม่เห็น บทบาทของโรงเรียนแพทย์เลย ซึ่งก็น่าเห็นใจ เพราะรับภาระหนักเกินตัวดังกล่าวในตอน ๒ ข้างต้น แต่ในการปฏิรูประบบสุขภาพ ถ้าขาดบทบาทของโรงเรียนแพทย์ไป จะเกิด missing link หรือช่องโหว่อันใหญ่ ซึ่งจะให้เป็นไปมิได้ นี้จึงเป็นที่มาของ "ช้างที่บินได้" โรงเรียนแพทย์คงต้องใช้วิชาตัวเบาและติดปีก เพื่อจะได้เป็นผู้นำในภารกิจอันยิ่งใหญ่ เพื่อ เพื่อนมนุษย์หรือ "ประโยชน์สุขของมหาชาวสยาม" ตามพระปฐมบรมราชโองการ โรงเรียนแพทย์กับทฤษฎีสุขภาพ ทฤษฎีหรือทิฏฐิเป็นตัวให้พลัง เพื่อทำให้เสียพลังถ้าทฤษฎีบกพร่องหรือขาดความสมบูรณ์ โรงเรียนแพทย์จะมีพลังมากถ้าพัฒนาทฤษฎีสุขภาพได้ดี ทฤษฎีทางการแพทย์ที่ใช้มาแต่โบราณเรียกว่า "ทฤษฎีโรค" โดยถือว่า การมีโรค = สุขภาพไม่ดี การไม่มีโรค = สุขภาพดี ก็ดูไม่น่าจะมีปัญหาอะไรเพราะเราคุ้นเคยกับการคิดแบบนี้มาช้านาน แต่ถ้าพิจารณาให้ลึกลงไป จะเห็นว่าการคิดอย่างนี้ก่อให้เกิดข้อขัดข้องและอุปสรรคต่าง ๆ ทำให้พื้นที่สุขภาพที่การแพทย์เข้า ไปไม่เกี่ยวข้องแคบมาก ดังในรูปที่ ๑ <table><tr><td>โรคที่นิยาม ได้ชัดเจน</td><td>โรคที่นิยามไม่ได้ชัดเจน ไม่รู้สาเหตุ</td></tr><tr><td>สุขภาพเสีย ๑</td><td>๒</td></tr><tr><td>สุขภาพดี ๓</td><td></td></tr></table> รูปที่ ๑ พื้นที่สุขภาพ ๑+๒ = สุขภาพเสีย; ๓ = สุขภาพดี การแพทย์เกี่ยวกับ ๑ คือ โรคที่นิยามได้ชัดเจน ๑๐ ถ้าแบ่งพื้นที่สุขภาพเป็น "สุขภาพเสีย" กับ "สุขภาพดี" เรื่องสุขภาพดีเป็นพื้นที่ที่ใหญ่กว่า สุขภาพเสียมาก เพราะเกี่ยวข้องกับเหตุปัจจัยมากมาย ส่วนสุขภาพเสียแบ่งออกเป็นโรคที่นิยามได้ชัดเจน (Well-defined disease) ตามมโนทัศน์การแพทย์แผนปัจจุบัน แต่ส่วนใหญ่ของความไม่สบายนิยามโรคไม่ได้ชัดเจน หรือไม่ทราบสาเหตุ โรคที่นิยามได้ชัดเจนคือ สามารถเห็นจับต้องได้ ถ่ายภาพได้ ปรากฏด้วยการตรวจทางชีวเคมี หรือทางอิมมูโนวิทยา แพทย์ถูกฝึกมาให้คุ้นเคยในส่วนนี้ แต่เมื่อแพทย์พบปัญหาที่นิยามไม่ได้ชัดเจน หรือไม่รู้สาเหตุมักจะไม่รู้ว่าจะทำอะไรถูกหรือหงุดหงิด เรียกว่าเป็น functional บ้าง neurosis บ้าง ไปดุดคนไข้ว่าแกล้งทำบ้าง หรือไปวินิจฉัยที่ทำให้คนไข้ติดในอุปทาน และไม่สามารถหลุดออกมาสู่ความมี สุขภาพดีได้ เช่น ไปบอกเขาว่าเป็น "โรคหัวใจอ่อน" ส่วนเรื่องสุขภาพดี ซึ่งขึ้นกับปัจจัยอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ "โรค" แพทย์ก็เลยไม่สนใจ ทำให้การแพทย์อยู่ในพื้นที่สุขภาพที่เล็ก คือ หมายเลข ๑ ในรูปที่ ๑ และทำให้ระบบบริการสุขภาพเป็นระบบตั้งรับ คือ รอให้เป็นโรคแล้วค่อยมารักษา ทำให้คนไข้ท่วมท้นรักษาไม่ไหวและเสียค่าใช้จ่ายมาก จนเกิดวิกฤตการณ์ระบบบริการสุขภาพดังกล่าวแล้ว คำถามก็คือ แล้วจะใช้ทฤษฎีอะไรที่จะทำให้การแพทย์ การสาธารณสุข และระบบสุขภาพบูรณาการเข้ามาเป็นเรื่องที่เชื่อมโยงกันหมด และเกิดพลังที่จะทำทั้งหมดดีขึ้น ทฤษฎีนั้นเรียกว่า "ทฤษฎีดุลยภาพ" กล่าวคือ สุขภาพคือดุลยภาพ ความเจ็บป่วยทุกชนิดคือการเสียดุลยภาพ ลองพิจารณาให้ดี ๆ ว่าเมื่อทุกอย่างได้ดุล เราก็มีสุขภาพดี แม้มีโรคก็สุขภาพดีได้ เช่น ถ้าเป็นโรคเบาหวานหรือโรคความดันโลหิตสูง ถ้าเราควบคุมทุกอย่างให้อยู่ในดุลยภาพ เราก็มีสุขภาพดีทั้งๆ ที่เป็นโรค ในทางตรงข้าม ความเจ็บป่วยทุกชนิดจะปรากฏสาเหตุหรือไม่ปรากฏก็ตามจะนิยามได้ชัดเจนหรือไม่ชัดเจนก็ตาม เกิดจากการเสียดุลยภาพ ถ้าเสียเล็กน้อยก็ไม่สบายเล็กน้อย ถ้าเสียมากก็ไม่สบายมาก ถ้ายังมากขึ้นไปอีกก็เข้าไอซียู หรือยังมากขึ้นไปอีกก็ไปวัด โดยทฤษฎีนี้ จะไปเปลี่ยนความเชื่อแต่เดิมที่ว่า การมีโรค = สุขภาพไม่ดี; การไม่มีโรค = สุขภาพดี ไปเป็น ถึงมีโรคก็สุขภาพดีได้ ถึงไม่มีโรคก็สุขภาพไม่ดีได้ โดยวิธีนี้ การรักษาสุขภาพจึงไม่ได้มีแต่การให้ยาและผ่าตัดเท่านั้น แต่ เครื่องมือสุขภาพที่สำคัญคือการรักษาดุลยภาพ ซึ่งใช้ได้ทุกพื้นที่สุขภาพตามรูปที่ ๑ การรักษาดุลยภาพจะช่วยให้แม้เป็นโรคก็สุขภาพดีได้ (ในหมายเลข ๑) แม้นิยามปัญหาไม่ได้ชัดหรือไม่รู้สาเหตุ (ในหมายเลข ๒) แต่ถ้ารักษาดุลยภาพได้ก็ทำให้สุขภาพดีได้ และการส่งเสริมรักษาดุลยภาพคือการสร้างเสริมสุขภาพดี (ในหมายเลข ๓) ๑๑ ถ้าเราถามต่อไปว่า แล้วที่เรียกว่ารักษาดุลยภาพนั้นคือ ดุลยภาพระหว่างอะไรกับอะไร ก็จะเห็นว่า คือดุลยภาพระหว่าง **กาย - จิต - สังคม - สิ่งแวดล้อม** ซึ่งเชื่อมโยงกันและขยายดูให้ละเอียดขึ้นอีก ตามรูปที่ ๒  การเสียดุลอาจจะมาจากทาง **กาย** เช่น โรคทางกรรมพันธุ์ เชื้อโรค ความเสื่อม เข่น เบาหวาน ความดันสูง มะเร็ง ในทางตรงข้าม การออกกำลังกายมีบทบาทสำคัญในการรักษาดุลยภาพ ไม่ว่าจะเป็นกายบริหาร การวิ่ง การเต้นรำ โยคะ ไทเก๊ก ดังที่เราเห็นมีผู้นิยมออกกำลังกายในสไตล์ต่าง ๆ จิตที่โลภ โกรธ เกลียด จะทำให้เสียดุลอย่างยิ่ง ในทางตรงข้ามการชื่นชมศิลปะ การมีความเมตตา กรุณา การเจริญสติ สมาธิ ส่งเสริมดุลยภาพอย่างสำคัญ การมีปัญญาเข้าถึงความจริงทำให้หลุดพ้นจากความบีบคั้น อะไรที่บีบคั้นก็ทำให้เสียดุล การหลุดพ้นจากความบีบคั้นจึงเป็นสุขอย่างยิ่ง ในทาง**สังคม** การอยู่ร่วมกันด้วยดีทำให้มีดุลยภาพ ทั้งในระดับครอบครัว ชุมชน สังคม รวมถึงทั้งระหว่างประเทศ ความสมานฉันท์และสันติภาพทำให้มีดุลยภาพ ถ้าขาดไปจะเสียดุลอย่างยิ่ง ดังในกรณีความรุนแรงใน ๓ จังหวัดชายแดนภาคใต้ ขณะนี้ **สิ่งแวดล้อม** มีทั้งในทางทำให้มีดุลยภาพและเสียดุลยภาพ สิ่งแวดล้อมที่สวย สะอาด สงบ ช่วยดุลยภาพ ในขณะที่เชื้อโรค มลภาวะ ภัยพิบัติ เช่น สึนามิ เฮอริเคน ทำให้เสียดุลยภาพอย่างยิ่ง ๑๒ นี้พอเป็นตัวอย่างคร่าว ๆ แต่ทำให้เห็นว่าที่ว่าสุขภาพคือ สุขภาวะทั้งทางกาย ทางจิต ทาง สังคม และทางปัญญา หรือทางจิตวิญญาณนั้นเชื่อมโยงไปหมดทุกเรื่องอย่างทั่วถึง ทฤษฎีดุลยภาพคือสุขภาพทำให้มองระบบสุขภาพทั้งระบบ เปิดโอกาสให้คนทั้งหมดมีส่วน ร่วม การใช้เทคโนโลยีไม่จำกัดเฉพาะเทคโนโลยีทางชีวการแพทย์เท่านั้น แต่รวมเทคโนโลยีทางจิต และทางสังคมอีกด้วย ที่เรียกว่า "ทั้งหมดเพื่อสุขภาพ" (All For Health) โดยทฤษฎีนี้ทำให้เห็นว่า แม้โรงเรียนแพทย์จะให้บริการทางการแพทย์ระดับตติยภูมิก็สร้าง เสริมสุขภาพได้ เพราะแม้เป็นโรคก็สุขภาพดีได้ ถ้าสามารถทำให้เกิดดุลยภาพได้ กระบวนการ ส่งเสริมดุลยภาพต่าง ๆ ก็สามารถนำมาใช้ในโรงเรียนแพทย์ได้ เช่น โยคะ รำมวยจีน ศิลปบำบัด เช่น วาดรูป ดนตรี หัตถศิลป์ การฝึกการเจริญสติ ก็มีความสำคัญอย่างยิ่งในการรักษาดุลยภาพ โรงเรียนแพทย์กับระบบสุขภาพ ระบบสุขภาพคืออะไร สำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ (สปรส.) ได้สะสมความรู้เกี่ยวกับระบบสุขภาพไว้มาก สมควรนำมาศึกษา เพราะโรงเรียนแพทย์ในสถานะสถาบันนำในทางสุขภาพคงไม่สามารถปฏิเสธว่า ไม่เข้าใจระบบสุขภาพได้ รูปที่ ๓ สรุประบบสุขภาพอย่างย่อและง่ายที่สุด คือประกอบด้วย ๑. ระบบสร้างเสริมสุขภาพ เป็นฐานใหญ่ที่สุด เพื่อทำให้ประชากรทั้งหมดมีสุขภาพดีให้ มากที่สุด ๒. ระบบคุ้มครองผู้บริโภค ในสมัยธุรกิจการค้าเสรี โฆษณาเสรีเช่นนี้ ประชาชนถูกละเมิด สิทธิได้ง่าย ต้องมีระบบคุ้มครองอย่างดี ๓. ระบบควบคุมโรค นอกเหนือไปจากควบคุมโรค เช่น มาลาเรีย วัณโรค ความดันสูง เบาหวาน โรคหัวใจ มะเร็ง โรคเอดส์แล้ว โรคติดเชื้ออุบัติใหม่ เช่น ซาร์ส ไข้หวัดนก อาจ ระบาดเมื่อใดก็ได้ ก่อความเสียหายแก่ชีวิตและเศรษฐกิจ อย่างมหาศาลได้ ประเทศจึง ต้องมีระบบควบคุมโรคที่ดีที่สุด ๑๓ รูปที่ ๓ ระบบสุขภาพ ๕ ประการ ๔. ระบบบริการทางการแพทย์ ๓ ระดับ คือ ปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ ที่มีคุณภาพ และประชาชนสามารถเข้าถึงได้อย่างเป็นธรรม ๕. ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน ปัญหาทางการแพทย์ฉุกเฉินต่างจากปัญหาไม่ฉุกเฉิน เพราะรอไม่ได้ ไม่มีทางเลือกและมีวิธีการดูแลโดยเฉพาะ ส่วนปัญหาไม่ฉุกเฉินสามารถ ใช้บริการทางเลือกได้ และปัญหาฉุกเฉินทำให้มีความตระหนกกลัวและเดือดเนื้อร้อนใจ มากที่สุด เพราะฉะนั้นระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินจึงต้องพัฒนาขึ้นเป็นพิเศษ มีความ ทั่วถึง ฉับไว เตรียมพร้อมหรือมีระบบรุก จัดระบบการเงินเป็นพิเศษออกไปจากธรรมดา ที่กล่าวนี้เป็นเพียงหัวข้อเท่านั้น แต่ละเรื่องมีองค์ประกอบและรายละเอียดอีกมาก และ มีอนุระบบที่สำคัญ ๆ อีกมากมาย เช่น ระบบกำลังคน ระบบเทคโนโลยี ระบบยา ระบบข้อมูล ข่าวสารและสื่อสาร ระบบการเงิน เป็นต้น ขอย้ำเรื่อง "การขาดความรู้เชิงระบบ" แต่ละวิชาชีพจะมีความรู้ทางเทคนิค แต่ขาดความรู้เชิง ระบบ เช่น เรามีนักเภสัชศาสตร์ปริญญาเอกจำนวนมาก แต่เป็นศาสตร์ทางเทคนิค ซึ่งก็ต้องการมาก แต่ถ้าเข้าใจ ระบบยา อันซับซ้อนทั้งระบบก็จะมีทางทำงานเชิงนโยบาย คือนโยบายยา ให้เรื่องของ ยาเป็นคุณต่อคนไทยและประเทศไทยเป็นอันมาก ๑๔ เรื่องนโยบายเป็นเรื่องสำคัญ เพราะมีผลกระทบมากทั้งทางบวกและทางลบ แต่มหาวิทยาลัย เกือบไม่สามารถพัฒนานโยบายอะไรได้เลย เพราะมหาวิทยาลัยมีความรู้ทางเทคนิคเป็นเรื่องๆ อย่าง แยกส่วน หาผู้ที่เข้าใจ "ความเป็นทั้งหมด" ของเรื่องนั้นๆ หรือความรู้เชิงระบบได้ยาก ระบบสุขภาพเป็นระบบที่ซับซ้อน (complex system) แต่มีผู้เข้าใจความซับซ้อนน้อย โดยไม่ ต้องกล่าวถึงทางฝ่ายการเมือง เมื่อไม่เข้าใจความซับซ้อน องค์ประกอบต่างๆ ก็ต่อกันไม่ติด เคว้ง คว้างไปตามยาถากรรม คนที่ตั้งใจดีก็ต้องคุ้ยเขี่ยหากินเองโดยขาดนโยบายและระบบที่จะสนับสนุน การแก้ปัญหาต่างๆ จึงกินเวลามากแต่ได้ผลน้อย หลายอย่างที่ทางฝ่ายการเมืองก็นำผลทางลบมาสู่ ระบบสุขภาพ ซึ่งกระทบถึงประโยชน์สุขของประชาชน ต่อผู้ปฏิบัติงานและการปฏิบัติงาน โดย มหาวิทยาลัยก็ไม่สามารถชี้นำทางนโยบายได้เลย มีความจำเป็นที่มหาวิทยาลัยและโรงเรียนแพทย์จะต้องมีความเป็นผู้นำทางนโยบาย การที่จะ นำทางนโยบายได้ก็ต้องมีความรู้เชิงระบบ ควรจะมีโครงสร้างการวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพ เกิดขึ้นในมหาวิทยาลัยและในโรงเรียนแพทย์ เป็นโครงสร้างพิเศษที่ไม่ใช่ภาควิชา ตัวเบาแต่เก่ง สร้าง การมีส่วนร่วมจากทั้งภายในและภายนอกมหาวิทยาลัย วิธีเริ่มต้นจะกล่าวถึงในตอนสุดท้าย # นวัตกรรม ๘ ประการที่โรงเรียนแพทย์อาจทำ คนไทยควรได้รับประโยชน์จากระบบสุขภาพที่ดีที่สุด ถ้าถามว่าระบบสุขภาพที่ดีที่สุดคืออย่างไร แล้วดูว่าความเป็นจริงขณะนี้เป็นอย่างไร ซึ่งอาจ เขียนเป็นสมการง่ายๆ ได้ดังนี้ ระบบสุขภาพในอุดมคติ - ความเป็นจริง = missing link หรือช่องโหว่ แล้วถามว่าตรง missing link จะต้องทำอะไรบ้าง จะดีเป็นงานได้มโหฬารมาก และตรงงาน อันมโหฬารจะขาดเสียซึ่งโรงเรียนแพทย์ไม่ได้ ต่อไปนี้เป็นตัวอย่างงาน ๘ ประการที่โรงเรียนแพทย์อาจทำ อันจะทำให้ระบบสุขภาพของ ไทยดีขึ้น (๑). สร้างอุดมการณ์ทางการแพทย์ ๑๕ สิ่งที่ต้องการมากที่สุดในระบบบริการสุขภาพ คือ "ระบบบริการสุขภาพที่มีหัวใจของความเป็นมนุษย์" อุดมการณ์ทางการแพทย์จะก่อให้เกิดความดี ความงาม และพลังสร้างสรรค์ ถ้าการแพทย์ขาดอุดมการณ์แล้วจะไม่สามารถรักษาความเป็นปกติของตัวเองได้ ระบบจะสั่นคลอนวิ่งไปสู่ความเสื่อม ประชาชนจะฟ้องแพทย์และโรงพยาบาลมากขึ้น ในทางตรงข้ามอุดมการณ์ทางการแพทย์จะนำไปสู่การเยียวยาโลกที่กำลังเจ็บป่วย คำว่าเยียวยาโลก (Heal the World) เอามาจากหมอคนหนึ่งชื่อ Paul Farmer พอล ฟาร์เมอร์ เป็นลูกคนจนไม่มีทางเข้าเรียนแพทย์ แต่เป็นคนเรียนเก่งจึงได้ทุนไปเรียนแพทย์ที่มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด เมื่อจบแล้วก็เป็นอาจารย์แพทย์อยู่ที่นั่น แต่เนื่องจากสนใจที่จะช่วยเหลือคนจน แต่ละปีจึงไปใช้เวลาอยู่ในประเทศไฮเอติ ประมาณ ๗-๘ เดือน ที่นั่นคนจนและคนเจ็บแยะ เป็นโรคเอดส์และวัณโรคกันยั้วเยี้ย เครื่องไม้เครื่องมือหยูกยาอะไรก็ไม่ค่อยมี พอล ฟาร์เมอร์ ไปให้บริการคนยากจนเหล่านี้ด้วยน้ำใจ ขอยืมเวชภัณฑ์ที่โรงพยาบาลในบอสตันไปใช้จนติดหนี้เขาเป็นมูลค่าหลายแสนดอลลาร์โดยไม่มีทางใช้ ที่บอสตันมีเศรษฐีรับเหมาก่อสร้างคนหนึ่งชื่อ Tom White ทอมไวท์ตามพอล ฟาร์เมอร์ไปที่ไฮเอติ ไปดูว่าเขาทำอะไร ดูแล้วก็ประทับใจในน้ำใจของพอล ฟาร์เมอร์มาก จึงทุ่มเททรัพยากรที่ตนมีให้พอล ฟาร์เมอร์ ไปใช้บริการคนจน เมื่อหมอฟาร์เมอร์ เลคเชอร์ที่มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ดก็ไร จะมีนักเรียนแพทย์และแพทย์มาฟังจำนวนมาก เพราะเขามีประสบการณ์และความเชี่ยวชาญจากการให้บริการที่ประเทศไฮเอติที่หาไม่ได้ในอเมริกา ขณะนี้พอล ฟาร์เมอร์ มีชื่อระเบียกไกล มีผู้แต่งหนังสือประวัติและการทำงานของเขาออกเผยแพร่ทั่วโลก ในหนังสือเล่มนี้แหละที่เขาใช้คำว่า Heal the World คือเขาเชื่อว่าการให้บริการคนยากจนด้วยน้ำใจ จะดึงสังคมเข้ามา "ร่วมด้วยช่วยกัน" จนสามารถเยียวยาโลกที่เจ็บป่วยได้ ในประเทศไทยมีพอล ฟาร์เมอร์ไม่ต่ำกว่า ๑๐๐ คน ! แต่ไม่มีใครทราบ ไม่มีใครมาแต่งหนังสือ พอล ฟาร์เมอร์ไทย โรงเรียนแพทย์มีกำลังมาก สามารถทำเรื่องนี้ได้โดยไม่ยาก โรงเรียนแพทย์ควรมีโครงการวิจัยค้นหาแพทย์และบุคลากรสาธารณสุข ที่มีหัวใจของความเป็นมนุษย์แล้วนำมาเผยแพร่ ควรให้นักศึกษาแพทย์ทุกคนไปวิจัยและทำบันทึกเกี่ยวกับแพทย์หรือบุคลากรสาธารณสุขอื่นที่ทำความดี เมื่อนักศึกษาแพทย์ไปวิจัยเรื่องความดี ความดีก็จะเข้าตัว และเมื่อโรงเรียนแพทย์วิจัยเรื่องความดี ความดีก็จะมีพลัง (๒). ปฏิรูปการจัดองค์กรการผลิตแพทย์ โรงเรียนแพทย์รู้มานานแล้วว่าแพทย์ในอุดมคติเป็นอย่างไร แต่การจัดองค์กรในการผลิตแพทย์นั้นไม่เข้ากัน ควรจัดให้มีโครงสร้างของเวชศาสตร์ทั่วไปที่เป็นวิชาการ (Academic General Medicine) ที่เข้มแข็งเชื่อมโยงกับเวชศาสตร์ครอบครัว และเชื่อมโยงกับเวชศาสตร์ชุมชน ถ้าโรงเรียนแพทย์ช่วยพัฒนาโรงพยาบาลชุมชนจำนวนหนึ่งให้เก่งทั้งการให้บริการ การสอน และการวิจัยโรงพยาบาลชุมชนจะเป็นฐานของแพทยศาสตร์ศึกษาที่ดีต่อไปในอนาคต เป็นต้น ๑๖ # (๓). พัฒนาเวชปฏิบัติในโรงเรียนแพทย์ให้ cost-effective เวชปฏิบัติทั่วประเทศที่ขาดหลักฐานว่าได้ผลดีจริง (evidence-based) ทำให้คุณภาพบริการไม่ดีและต้นทุนสูงโดยไม่คุ้มค่า แพทย์อาจสั่งการตรวจ หรือสั่งการรักษา โดยขาดการวิเคราะห์ว่าให้ผลคุ้มค่าหรือไม่ถ้าสามารถปรับปรุงเวชปฏิบัติให้อยู่บนหลักฐานข้อมูลและความรู้ (Evidence-based clinical practice) นอกจากผู้ป่วยจะได้บริการที่มีคุณภาพดีขึ้นแล้ว อาจประหยัดรายจ่ายเรื่องสุขภาพของประเทศถึงปีละ ๕๐,๐๐๐ ล้านบาท เพราะฉะนั้น นี้เป็นเรื่องหนึ่งที่ถ้าทำแล้วระบบบริการสุขภาพจะดีขึ้นมาก และหนีไม่พ้นที่จะเป็นหน้าที่ของโรงเรียนแพทย์ โรงเรียนแพทย์ทุกแห่งควรจะมีโครงการพัฒนา Evidence-based clinical practice หรือ อาจเรียกว่า clinical decision analysis และโรงเรียนแพทย์ทั้งหมดควรเชื่อมโยงกันเป็นเครือข่ายทำโครงการนี้ ที่จริงทุกโรงเรียนแพทย์ได้สร้างนักระบาดวิทยาคลินิกไว้แล้วที่จะทำเรื่องนี้ได้ แต่ขาดนโยบายและการบริหารจัดการ ## (๔) สังเคราะห์ความรู้ข้ามสาขาเพื่อให้ประชาชนได้รับบริการที่ดีกว่านี้ เป็นที่รู้กันว่าถ้าความรู้ ๓ แขนง คือ ความรู้ทางคลินิก ความรู้ทางวิทยาศาสตร์การแพทย์พื้นฐาน และความรู้ทางระบาดวิทยา เชื่อมโยงกันจะทรงพลังยิ่งนักในการวินิจฉัย ป้องกัน และรักษาโรคประชาชนควรจะได้รับบริการที่ดีกว่านี้ในการตรวจพบมะเร็งเริ่มแรกและรักษาให้หายขาด เช่น มะเร็งปากมดลูก มะเร็งเต้านม มะเร็งตับ และอื่นๆ มหาวิทยาลัยมีความรู้ในทั้ง ๓ เรื่องดังกล่าว แต่ความรู้อยู่ในคนละคณะหรือคนละภาควิชา แต่ขาดการจัดการที่จะเชื่อมโยงความรู้เหล่านี้มาเพิ่มประโยชน์ให้ประชาชนอย่างน่าเสียดาย การขาดการจัดการทางวิชาการ ดูจะเป็นปัญหาใหญ่ของมหาวิทยาลัย มหาวิทยาลัยก็ดี โรงเรียนแพทย์ก็ดี ควรจะถือเรื่องการจัดการทางวิชาการเพื่อเพิ่มประโยชน์สุขของมหาชนเป็นเรื่องใหญ่ ## (๕) ลงทุนสร้างสมรรถนะทางวิชาการควบคุมโรคติดเชื้ออุบัติใหม่ โรคติดเชื้ออุบัติใหม่ (Newly emerging infectious diseases) เช่น ซาร์ส และไข้หวัดนก จะมีมาเรื่อยๆ ถ้าเกิดระบาด ผู้คนจะล้มตายจำนวนมาก อาจเป็นล้านๆ คน เศรษฐกิจเสียหายยับเยินถึงเป็นเมืองร้างได้ สมรรถนะทางวิชาการในการควบคุมโรคเหล่านี้ไม่เพียงพอ มหาวิทยาลัยและโรงเรียนแพทย์ควรลงทุนสร้างสมรรถนะทางวิชาการเพื่อการนี้ให้แข็งแกร่งโดยเร่งด่วน ## (๖) พยาบาลของชุมชน - จุดคานงัดของการปฏิรูประบบบริการสุขภาพ ทุกวันนี้โรงพยาบาลต่างๆ แน่น แพทย์และพยาบาลทำงานเหนื่อยเกิน ประชาชนไม่พอใจในบริการ เป็นภาระหนักทางการเงินแก่รัฐบาล ทำนองถมเท่าไรก็ไม่รู้จักพอ เราจะหาทางออกตรงนี้อย่างไร ที่จะทำให้โรงพยาบาลไม่แน่น บุคลากรมีเวลาทำงานที่มีคุณภาพ และใช้เงินของรัฐน้อยลง คำตอบคือการมีพยาบาลของชุมชนให้ครบทุกชุมชนโดยกินเงินเดือนจากชุมชนประมาณ ๗๐,๐๐๐ คน ขณะนี้ อบต. น้ำพอง จังหวัดขอนแก่นได้ตกลงกับคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นขอให้รับนักศึกษาจากชุมชนมาเรียนพยาบาลโดย อบต. เป็นผู้ออกค่าเล่าเรียน เมื่อจบแล้วไปทำงาน ๑๗ เป็นพยาบาลชุมชนโดย อบต. จะเป็นผู้จ่ายเงินเดือนเอง ทั้งนี้โดยมีโรงพยาบาลน้ำพอง และ โรงพยาบาลอุบลรัตน์ร่วมมือทั้งกับคณะพยาบาลศาสตร์และกับชุมชน เกิดเป็น "สามเหลี่ยมผลิต พยาบาลชุมชน" ดังในรูปที่ ๔ <figure> This is a diagram illustrating the "Three Spheres Model of Community Health." It shows a central triangle labeled "ชุมชน" (Community) at the top. Below this central triangle, there are two smaller triangles branching out. The left branch is labeled "คณะพยาบาลศาสตร์" (Medical College), and the right branch is labeled "โรงพยาบาลชุมชน" (Community Hospital). The diagram visually represents how community health is supported by and connects with medical education and healthcare facilities. </figure> รูปที่ ๔ "สามเหลี่ยมผลิตพยาบาลชุมชน" การที่มีโรงพยาบาลชุมชนร่วมมือด้วยให้ความมั่นใจและเพิ่มสมรรถนะให้กับคณะ พยาบาลศาสตร์ พยาบาลชุมชนของชุมชนจะดูแลรักษาปัญหาทั่วไปเกือบหมด รวมทั้งทำงานป้องกันโรคและ สร้างเสริมสุขภาพ เขาเป็นคนมาจากชุมชนนั้นเอง จึงคุ้นเคยกับญาติพี่น้องเพื่อนบ้าน และชุมชนเป็น ผู้จ่ายเงินเดือนให้เขา ไม่ใช่กระทรวงสาธารณสุข ความภักดีต่อชุมชนจึงมีสูงมาก ถ้ามีพยาบาลของ ชุมชนเต็มพื้นที่ทั้งประเทศ ความจำเป็นที่คนไข้จะต้องไปโรงพยาบาลจะน้อยลง เปิดโอกาสให้ทำงาน เชิงคุณภาพได้ ภาระทางงบประมาณของรัฐบาลส่วนกลางจะลดลง เพราะไปใช้งบประมาณของ ท้องถิ่นทั้งในการผลิตและการจ้างพยาบาลของชุมชน ทั้ง อบต. และคณะพยาบาลศาสตร์ วิทยาลัยพยาบาล เป็นโครงการสร้างที่มีอยู่แล้ว ทั้งประเทศ เมื่อมีความเป็นไปได้ทางการเงินและทางเทคโนโลยี บวกการจัดการก็จะสามารถผลิต พยาบาลของชุมชนได้ทั้งประเทศ ถ้าโรงเรียนแพทย์เข้าใจโครงสร้างนี้และเข้ามาสนับสนุนทางนโยบาย เพราะบารมีของ โรงเรียนแพทย์จะทำให้ทำได้ง่ายขึ้น และถ้าโรงเรียนแพทย์แต่ละโรงส่งเสริมสมรรถนะของ โรงพยาบาลชุมชนจำนวนหนึ่งดังกล่าวในข้อ ๒ ข้างต้น จะได้ประโยชน์ไปพร้อมกันทั้งการผลิตแพทย์ และผลิตพยาบาลของชุมชน ส่งผลเป็นการปฏิรูประบบบริการสุขภาพอย่างแรง (๗) ส่งเสริมการสร้างเสริมสุขภาพ การสร้างเสริมสุขภาพให้คนไทยทั้งมวลมีสุขภาพดี ควรเป็นอุดมการณ์ของชาติ ขณะนี้มี สสส. ส่งเสริมอยู่ โรงเรียนแพทย์มีบารมีและอิทธิพลทางการเมืองมากกว่า สสส. ควรเข้ามาสร้าง ความเข้าใจระบบสร้างเสริมสุขภาพและส่งเสริมอย่างจริงจัง (๘) โรงเรียนแพทย์เป็นผู้นำทางนโยบายสุขภาพแห่งชาติ ถ้าโรงเรียนแพทย์ไม่เป็นผู้นำทางนโยบายสุขภาพแห่งชาติ ระบบสุขภาพจะไม่มีทางลงตัว แต่ การที่โรงเรียนแพทย์จะเป็นผู้นำทางนโยบายได้จะต้องมีความรู้เชิงระบบและเข้าใจกระบวนการทาง ๑๘ นโยบาย จึงจำเป็นที่โรงเรียนแพทย์จำเป็นต้องมีโครงสร้างที่จะทำงานเชิงระบบ อาจเป็นสถาบันวิจัย และพัฒนาระบบสุขภาพ ซึ่งอาจร่วมกับเครือข่ายองค์กรที่ทำงานพัฒนาระบบสุขภาพอยู่ในขณะนี้ คน ที่ทำงานก็ล้วนเป็นศิษย์เก่าของโรงเรียนแพทย์ทั้งสิ้น ถ้าโรงเรียนแพทย์ทั้งหมดร่วมกันทำงานทางนโยบายสุขภาพได้ ระบบสุขภาพไทยจะก้าวไกล ทั้ง ๗ ประการที่โรงเรียนอาจทำที่นำเสนอมาข้างต้น เป็นเพียงตัวอย่าง แต่ก็เพียงพอที่จะเห็น ว่าถ้าโรงเรียนแพทย์สามารถทำได้จะเกิดประโยชน์มหาศาลเพียงใด ## วิธีทำงาน เรื่องที่นำเสนอมาอาจทำได้ยาก เพราะโรงเรียนแพทย์ไม่คุ้นเคย อีกทั้งมีภาระหนักเกินตัวอยู่แล้ว แต่ภาระหนักเกินตัวจะยิ่งพ้นตัวมากขึ้นถ้าเราไม่สามารถปฏิรูประบบสุขภาพ การทำงานเชิงระบบนี้ไม่สามารถใช้โครงสร้างประจำที่มีอยู่คือภาควิชา และที่ประชุมคณะ โครงสร้างดังกล่าวทำงานบริหารกฎระเบียบ ดังกล่าวมาแต่ต้น ต้องใช้โครงสร้างอื่น ควรเริ่มจากการมี ที่ประชุมการพัฒนาระบบสุขภาพ โดยมีการองค์ประกอบที่เหมาะสมอันได้แก่ (๑) นักวิชาการที่เข้าใจระบบสุขภาพ (ซึ่งอาจมาจากข้างนอกได้ด้วย) (๒) ผู้นำของคณะ (๓) ผู้มีบารมี องค์ประกอบ ๓ ประการนี้จำลองมาจาก "สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา" เพื่อเขยื้อนสิ่งยากนั่นเอง หากที่ประชุมการพัฒนาระบบสุขภาพประชุมกันได้บ่อย และมีการเอาข้อมูลสถานการณ์ ระบบสุขภาพในปัจจุบันเข้ามาสู่การพิจารณาของที่ประชุม กิจกรรมและโครงสร้างที่จำเป็นจะผุด บังเกิดขึ้นมาจากที่ประชุมการพัฒนาระบบสุขภาพ สถาบันวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพ จะเกิด ขึ้นมาเพื่อเป็นเครื่องมือขับเคลื่อน "สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา" เพื่อพัฒนาระบบสุขภาพให้ดียิ่ง ๆ ขึ้น ทั้งภายในโรงเรียนแพทย์เองและภายนอก เพื่อประโยชน์สุขของมหาชนชาวสยาม เมื่อมาถึงขั้นนี้ ช้างก็จะบินได้ ช้างมีพลังมาก เป็นสัญลักษณ์แห่งคุณค่า ๑๙ # อีกทั้งมีฤทธิ์เหาะได้ เพื่อเยียวยาโลกที่เจ็บป่วยให้เกิดความสุขสวัสดี ## หน้าสุดท้าย แพทย์คือบุคคลที่ทำให้คนอื่นเจ็บได้ โดยเขาขอบคุณ เพราะเขาซากซึ่งในเจตนาที่จะช่วยเพื่อนมนุษย์ของแพทย์ แพทย์และโรงเรียนแพทย์จึงมีสถานะพิเศษในสังคม เราควรนำเอาสถานะพิเศษที่สังคมมอบให้มาตอบแทนแก่สังคม แพทย์และโรงเรียนแพทย์สามารถเยียวยาโลกที่เจ็บป่วยได้ ๒๐ PCET โรงเรียนแพทย์ ช้างที่บินได้ ประเวศ วะสี ประเวศ วะสี ปาฐกถาพิเศษในงานมุทิตาจิต ๘๐ ปี ศาสตราจารย์เกียรติคุณนายแพทย์อารี วัลยะเสวี โรงเรียนแพทย์ ช้าง บินได้ ที่

shareแบ่งปันเนื้อหา