auto_awesome_motionไฟล์ดิจิทัลที่เกี่ยวข้อง (2 ไฟล์)

chrome_reader_modeเรื่อง

สุขภาพในฐานะอุดมการณ์ของมนุษย์

chrome_reader_modeคำอธิบาย

เอกสารนี้สนับสนุนการจัดพิมพ์โดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข พิมพ์ครั้งที่ 1 ปี 2543

chrome_reader_modeบทคัดย่อ

PCET สุขภาพในฐานะอุดมการณ์ ของมนุษย์ ประเวศ วะสี สุขภาพ ในฐานะ อุดมการณ์ ของ มนุษย์ คนไทยสามารถร่วมสร้างสังคมที่มี "สุขภาวะสมบูรณ์" ได้ จากการมี จิตนาการใหม่ เกี่ยวกับสุขภาพ โดย ศาสตราจารย์ นายแพทย์ประเวศ วะสี สุขภาพ ในฐานะ อุดมการณ์ ของ มนุษย์ # สุขภาพในฐานะอุดมการณ์ของมนุษย์ โดย ศาสตราจารย์ นายแพทย์ประเวศ วะสี พิมพ์ครั้งที่ ๑ มีนาคม พ.ศ. 2543 1,000 เล่ม จัดพิมพ์โดย สำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน พิมพ์ครั้งที่ ๒ เมษายน พ.ศ. 2543 5,000 เล่ม จัดพิมพ์โดย สำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพ พิมพ์ครั้งที่ ๓ มิถุนายน พ.ศ. 2543 10,000 เล่ม จัดพิมพ์โดย สำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพ พิมพ์ครั้งที่ ๔ สิงหาคม พ.ศ. 2543 2,000 เล่ม จัดพิมพ์โดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ISBN 974-8317-07-2 ราคา ๔๕ บาท สนับสนุนการจัดพิมพ์โดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข อาคาร ๑ ชั้น ๕ ศึกกรมสุขภาพจิต ถนนติวานนท์ อำเภอเมือง จังหวัดนนทบุรี ๑๐๐๐๐ โทรศัพท์ ๙๕๑-๒๓๘-๓๓ โทรสาร ๙๕๑-๒๒๔๘ # สัมโมทนียกถา หนังสือเรื่อง 'สุขภาพในฐานะอุดมการณ์ของมนุษย์' เล่มนี้ เขียนขึ้นเพื่อเป็นป่าจุกอาทิตย์ในงานเฉลิมอายุครบ ๔๐ ปี ของ ศาสตราจารย์แพทย์หญิง คุณสุภา ณ นคร อติหัวหน้าสาขาวิชาโลหิตวิทยาภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล และเพื่อเป็นเครื่องประกอบการเคลื่อนไหวเพื่อปฏิรูประบบสุขภาพ ที่สำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพ (สปรส.) กำลังประสานงานอยู่ โดยจะจัดประชุมระดับชาติเพื่อจุดประกายนวมคิดในวันที่ ๓ พฤษภาคม ๒๕๔๓ และได้กราบบังคมทูลเชิญสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี เสด็จเป็นองค์ประธาน และทรงร่วมประชุมระดมความคิดด้วย สุขภาพ หมายถึง สุขภาวะที่สมบูรณ์ ทั้งทางกาย ทางจิต ทางสังคม และทางจิตวิญญาณ 'สุขภาวะที่สมบูรณ์' เกิดจากระบบสุขภาพที่สมบูรณ์ และการจะสร้างระบบสุขภาพที่สมบูรณ์ได้จะต้องเข้าใจระบบสุขภาพที่มีความซับซ้อน การปฏิรูประบบสุขภาพเป็นเรื่องยากเพราะขาดความเข้าใจในระบบที่ซ้ำซ้อน เนื่องจากความเคยชินกับวิธีคิดเก่า ๆ และเพราะโครงสร้างของผลประโยชน์ ความสำเร็จของการปฏิรูประบบสุขภาพอยู่ที่สังคมต้องเรียนรู้ระบบสุขภาพ หนังสือเล่มนี้เขียนขึ้นเพื่อเป็นเครื่องส่งเสริมการเรียนรู้ระบบสุขภาพของสาธารณชน ผมมีความปิติยินดีที่ได้มีโอกาสเรียบเรียงหนังสือเล่มนี้ ที่เป็นทั้งการแสดงความกตัญญูกตเวทีต่อท่านอาจารย์สุภา ณ นคร ผู้เป็นครูของผม และเพื่อเป็นเครื่องเรียนรู้ของประชาชนบนเส้นทางสู่การปฏิรูประบบสุขภาพ ขอให้เกิดอาณัสงค์สำเร็จประโยชน์ต่อท่านอาจารย์สุภา ณ นคร ตามอุทิศเจตนา และขอให้สังคมไทยได้ใช้ประโยชน์จากหนังสือเล่มนี้ ในการสร้างจินตนาการใหม่เกี่ยวกับสุขภาพ เพื่อนำไปสู่การปฏิรูปสุขภาพ ให้สุขภาพเป็นมงคลสูงสุดต่อชีวิตของทุกคน (ศาสตราจารย์ นายแพทย์ประเวศ วะสี) # สารบัญ ๑. สุขภาพคือความเป็นมงคลสูงสุด ๓ ๒. จินตนาการใหม่เกี่ยวกับสุขภาพ ๘ ๓. ต้องการความคิดเชิงระบบ ๑๐ ๔. ระบบสุขภาพเชิงรุก : ระบบสุขภาพดี ๑๒ ๕. ปฏิรูประบบบริการสุขภาพ (Health Care Reform) ๒๒ ๖. วิธีปฏิรูประบบสุขภาพ ๓๓ ๗. สรุป : สุขภาพในฐานะอุดมการณ์ของมนุษย์ ๓๕ # ๑. สุขภาพคือความเป็นมงคลสูงสุด ## มนุษย์ต่างจากสัตว์ที่มีบิติทางคุณค่า สัตว์มีแต่อรรถชาติล้วน ๆ ที่บางท่านอธิบายธรรมชาตินั้นสิ้น ๆ ว่า กิน-ชี้-ปี-นอน แต่มนุษย์ นอกจากมิธรรมาชาติแล้วยังมี คุณค่า อีกด้วย เช่น บาปบุญคุณโทษ คุณมดดี คุณการณ์ หรือความดี บางที ก็เรียกว่าเป็นมิติทางจิตวิญญาณ (spirituality) หรือคุณค่าอันสูงส่ง บุคคล หรือองค์กร หรือสังคมที่ไม่มี คุณค่าเป็นที่ยึดเหนี่ยว จะไม่มีพลังที่จะยึดเหนี่ยวด้วยตัวเองไว้ด้วยกัน เหมือนเครื่องหลวม หลุดออกจากกัน ได้ง่าย ขาดความเป็นปกติหรือป่วย วิกฤติ และแตกสลายในที่สุด ฉะนั้น การที่จะทำอะไรให้มีพลัง อย่าไปมองเพียงด้านเทคนิค ต้องมองหาคุณค่า คุณค่ายิ่งลึกซึ้ง หรือสูงส่งก็จะยิ่งมีพลัง เรื่องสุขภาพถูกทำให้เป็นเฉพาะทางเทคนิคมากเกินไป แต่หย่อนทางด้านคุณค่า จึงไม่มีพลังที่จะสร้างสุขภาพให้เกิดแก่คนทั้งมวล ในเบื้องต้นนี้จึงจะพูดถึงสุขภาพในฐานะเป็นมงคลอัน สูงสุดและอุดมการณ์ของมนุษย์ ## สุขภาพเป็นมงคลสูงสุด เมื่อพระสงฆ์อวยพรพระพราหมสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว จะกล่าวว่า ที่มาอุโก โหตุ มหาราชา คือ ให้ทรงมีสุขภาพดี พระชนมายืนยาว ทุกวันพระให้พรประชาชนว่า อายุ วัณโณ สุขัง พลัง นั่นเป็นเรื่อง สุขภาพล้วน ๆ ที่เดียว กล่าวคือ * **อายุ** - เป็นผู้อายุยืน เพราะสุขภาพดี ปราศจากโรคภัย * **วัณโณ** - มีผิวพรรณดี ไม่ซีด ไม่โลหิตจาง โลหิตจางสะท้อนความเป็นโรค ความยากจนก็ทำให้ โลหิตจาง ผู้มีผิวพรรณดี ไม่ซีดเชียว จึงสะท้อนสุขภาวะ (well-being) ทุก ๆ ด้าน * **สุขัง** - การมีความสุขหรือสุขภาวะคือการมีสุขภาพดี อันเป็นยอดปรารถนาของทุกคน ซึ่งจะ ได้กล่าวในรายละเอียดต่อไป * **พลัง** - การมีกำลัง การมีกำลังสะท้อนความมีสุขภาพดี และการมีกำลังทำให้มีความสุข การไม่ # สุขภาพบูรณะสุขภาพ มีกำลัง ความย้อนเพลีย ทำให้ขาดความสุข ฉะนั้น พระพระ อายุ วัณโณ สุขัง พลัง จึงเป็นสุขภาพอย่างยิ่ง เป็นมงคลชีวิต เป็นที่ปรารถนาของคนทั้งปวง เป็นอุดมการณ์ของมนุษย์ อันที่จริงคดีเกี่ยวกับสุขภาพมิมาแต่โบราณ คนจีนเรียกพระจักรพรรดิว่า ‘บ้วนส่วย’ หรือ ‘พระหมื่นปี' อันหมายถึงขอให้พระองค์มีสุขภาพดีและพระชนมายุยืนนาน ในพระราชวังมีสัญลักษณ์ต่าง ๆ เช่น เท่า นกกระเรียน อันแสดงถึงความมีอายุยืน ‘ฮก ฮก ซิว’ ซึ่งเป็นสัญลักษณ์แห่งความเป็นมงคล ก็รวมถึงการมีสุขภาพดีด้วย มนุษย์ได้แสวงหาความมีสุขภาพดีหรืออายุวัฒนะด้วยประการต่าง ๆ เช่น ยา อายุวัฒนะ อาหารที่จะทำให้สุขภาพดี การออกกำลังกาย โดยคะ ไพเก็ก การทำสมาธิ ฯลฯ ## คดีแต่โบราณเกี่ยวกับสุขภาพนั้นกว้างขวาง สุขภาพ หมายถึงวิถีชีวิตทั้งหมด ไม่คับแคบแบบปัจจุบัน ที่ลดทอนเรื่องสุขภาพลงเหลือแค่เทคนิค และเน้นที่โรคภาพ มากกว่าสุขภาพ เมื่อคับแคบก็จะดีบัดนี้ ยิ่งพิจารณาอย่างละเอียดถึงคำนิยามของคำว่า สุขภาพ จะยิ่งเห็นว่าสุขภาพไม่ใช่เรื่องของโรงพยาบาล มดหมอ หยูกยาเท่านั้น แต่เป็นเรื่องของความถูกต้องทั้งหมดที่เดียว คำนิยามคำว่า สุขภาพ ขององค์การอนามัยโลกมีดังนี้ Health is complete physical, mental, social and spiritual well-being. สุขภาพ = สุขภาวะที่สมบูรณ์ ทางกาย ทางจิต ทางสังคม และทางจิตวิญญาณ มีคือคำนิยามของคำว่าสุขภาพแบบสุด ๆ มีความครอบคลุมและลึกซึ้งสุดพรรณนา สามารถนำมาเป็นอุดมคติหรืออุดมการณ์ได้ สุขภาวะที่สมบูรณ์ทางกาย ย่อมหมายถึงร่างกายสมบูรณ์แข็งแรง คล่องแคล่ว มีกำลัง ไม่เป็นโรค # ๔-๕ ไม่พิการ มีเศรษฐกิจหรือปัจจัยที่จำเป็นพอเพียง ไม่มีอุปสรรคราย มีสิ่งแวดล้อมที่ส่งเสริมสุขภาพ คำ ว่า กาย ในที่นี้หมายถึงทางกายภาพด้วย สุขภาวะที่สมบูรณ์ทางจิต หมายถึงจิตใจที่มีความสุข รื่นเริง คล่องแคล่ว ไม่ติดขัด มีความเมตตา สัมผัสกับความงามของสรรพสิ่ง มีสติ มีสมาธิ มีปัญญา รวมถึงการลดความเห็นแก่ตัวลงไปด้วย เพราะ ความใดที่ยังมีความเห็นแก่ตัว ก็จะมีสุขภาวะที่สมบูรณ์ทางจิตไม่ได้ สุขภาวะที่สมบูรณ์ทางสังคม หมายถึงมีการอยู่ร่วมกันด้วยดี มีครอบครัวอบอุ่น ชุมชนเข้มแข็ง สังคมมีความยุติธรรม มีความเสมอภาค มีภราดรภาพ มีสันติภาพ มีความเป็นประชาสังคม มีระบบ บริการที่ดี และระบบบริการเป็นกิจการทางสังคม สุขภาวะที่สมบูรณ์ทางจิตวิญญาณ (spiritual well-being) หมายถึงสุขภาวะที่เกิดขึ้นเมื่อทำความ ดี หรือจิตสัมผัสกับสิ่งที่มีคุณค่าอันสูงส่งหรือสิ่งสูงสุด เช่น การเสียละ การมีความเมตตา กรุณา การ เข้าถึงพระรัตนตรัย หรือการเข้าถึงพระผู้เป็นเจ้า เป็นต้น ความสุขทางจิตวิญญาณเป็นความสุขที่ไม่ ระคนอยู่กับความเห็นแก่ตัว แต่เป็นสุขภาวะที่เกิดขึ้นเมื่อมนุษย์หลุดพ้นจากความมีตัวตน (self transcending) จึงมีอิสรภาพ มีความผ่อนคลายอย่างยิ่ง เบาสบาย มีความบิดีแผ่ซ่านทั่วไป มีความสุขยันประณีตและ ผ้าลึก หรือความสุขอันเป็นทิพย์ สบายอย่างยิ่ง สุขภาพดีอย่างยิ่ง มีผลดีต่อสุขภาพทางกาย ทางจิต และ ทางสังคม สุขภาวะทางจิตวิญญาณเป็นยอดที่ส่งผลกระทบอย่างแรงต่อสุขภาพอีก ๓ มิติ ถ้าขาดสุขภาวะ ทางวิญญาณ มนุษย์จะไม่พบความสุขที่แท้จริง และขาดความสมบูรณ์ในตัวเอง เมื่อขาดความสมบูรณ์ใน ตัวเอง ก็จะรู้สึกขาดหรือพร่องอยู่เรื่อยไป ต้องไปหาอะไรเติม เช่น ยาเสพย์ติด ความคุ้มเพื่อ หรือ ความรุนแรง การติดยาเสพย์ติด การติดความคุ้มเพื่อและความรุนแรง บัดจากโรคพร่องเพราะมนุษย์ขาด ความสมบูรณ์ในตัวเอง เนื่องจากการพัฒนาในช่วงที่ผ่านมาติดอยู่ที่ระดับต่ำเท่านั้น คือระดับทางวัตถุ ความใดที่ยังไม่กระตับการพัฒนาไปถึงทัศนาการทางจิตวิญญาณแล้วใช่รึ จะไม่สามารถแก้ปัญหาการ ขาดสุขภาวะได้ ฉะนั้น จะเห็นได้ว่าเรื่องสุขภาพเป็นเรื่องของความถูกต้องทั้งหมด ไม่ใช่เป็นเรื่องเล็ก ๆ น้อย ๆ หรือเป็นส่วนเป็นเสี้ยวอย่างที่เราเข้าใจกันเป็นส่วนมาก สุขภาวะทางจิตวิญญาณ สุขภาวะทางสังคม สุขภาวะทางจิต สุขภาวะทางกาย รูปที่ ๑. ภาพแสดงสุขภาวะทางกาย ทางจิต ทางสังคม และทางจิตวิญญาณที่เกื้อหนุนกันเป็นสุขภาวะทางจิตวิญญาณ ส่งผลกระทำอย่างแรงต่อสุขภาวะอีก ๓ มิติ คำว่า health หรือสุขภาพในภาคภาษาอังกฤษนั้น มีรากศัพท์มาจากคำว่า whole หรือทั้งหมด สุขภาพเกิดจากความเป็นทั้งหมด ไม่ใช่เรื่องแยกส่วน **ความเป็นทั้งหมด ความเป็นหนึ่งเดียวกัน และความสมดุล** ตรงนี้เรามาถึงหลักการของสุขภาพในเรื่องความเป็นทั้งหมด ความเป็นหนึ่งเดียวกัน และความสมดุล สุขภาพเกิดจากความถูกต้องของทั้งหมด ทั้งทางกาย ทางจิต ทางสังคม และทางจิตวิญญาณ ซึ่งมีองค์ประกอบภายในอีกอย่างกว้างขวาง ทั้งเรื่องเศรษฐกิจ จิตใจ ครอบครัว ชุมชน วัฒนธรรม สิ่งแวดล้อม การเมือง การศึกษา เป็นต้น สิ่งเหล่านี้เป็นองค์ประกอบในระบบสุขภาพทั้งสิ้น ทุกส่วนต้องเชื่อมโยงกันเป็นหนึ่งเดียวและมีความถูกต้องจึงจะเกิดสุขภาพ ในร่างกายเรามีอวัยวะอยู่มากมาย ถ้าต่างส่วนต่างไป ไม่เชื่อมโยงจนมีความเป็นหนึ่งเดียวกัน ร่างกายก็จะแปรปรวนเป็นอย่างยิ่ง เหมือนสังคมที่แปรปรวน คุณภาพในฐานะของการเป็นมนุษย์ ๖-๗ อยู่ในทุกวันนี้ เมื่อทั้งหมดเชื่อมโยงเป็นหนึ่งเดียวกันก็จะเกิดความสมดุล คุณภาพทำให้เกิดความเป็น ปกติหรือสุขภาพ และความยั่งยืน การขาดความพอดีหรือการเสียคุณภาพทำให้เกิดความผิดปกติหรือ ทุกขภาพ และความไม่ยั่งยืน เมื่อสุขภาพเกิดจากความถูกต้องของทั้งหมด และเป็นสิ่งที่มนุษย์ปรารถนา สุขภาพจึงอยู่ใน ฐานะเป็นอุดมคติ หรืออุตมการณ์ของมนุษย์ได้ ที่จะกระตุ้นจิตนาการใหม่ เพื่อกระตุ้นให้มนุษย์มีความ หายเพียร และสร้างปัญญาที่จะให้ถึงสภาวะนั้น สภาวะนั้นเป็นความสงบเย็น (นิพพาน) เป็นความสุข เป็น ความมีอิสระ และมีความสัมพันธ์กันด้วยดีของทุกสรรพสิ่ง ที่กล่าวมานี้จะเรียกว่าแนวคิด หรือทัศนะ หรือที่รู้เกี่ยวกับสุขภาพ ที่รู้ใด ๆ ถ้าเป็นสัมมาทิฐิก็จะ นำไปสู่สัมมาปฏิบัติและได้ผลดี แต่ถ้าเป็นมิจฉาทิฐิก็จะนำไปสู่มิจฉาปฏิบัติและเกิดผลร้าย เรื่องที่รู้มี ผลกระทบที่แรงมากทางใดทางหนึ่ง ฉะนั้นควรจะสนใจเกี่ยวกับทิฐิในเรื่องสุขภาพให้มาก และถ้าจะ ปฏิรูประบบสุขภาพกันแล้ว การปฏิรูปที่ดีก็จะสุดคือการปฏิรูปทิฐิเกี่ยวกับสุขภาพ เพื่อสร้างจินตนาการ ใหม่ของสังคมในเรื่องสุขภาพ # ๒. จินตนาการใหม่เกี่ยวกับสุขภาพ การแพทย์แผนปัจจุบันได้นำมาซึ่งการตรวจวินิจฉัยโรค และการรักษาด้วยเทคโนโลยีอันมหัศจรรย์ ได้ผลชะงัดในหลายเรื่อง ก่อให้เกิดความนิยมอย่างแพร่หลาย ซึ่งก็ดูเหมือนดี และมีความดีเกิดขึ้นจริง ๆ แต่ขณะเดียวกันความนิยมดังกล่าวก็นำไปสู่ความผิดพลาดอันเป็นจุดตาย (fatal error) คือทำให้ที่รู้เกี่ยวกับสุขภาพผิดเบี้ยวหรือหดหัว กล่าวคือ ผู้คนทันไปทุ่มเทความสนใจเรื่องสุขภาพเสีย (ill health) โดยให้ความสนใจเรื่องสุขภาพดี (good health) น้อยมาก ทรัพยากรทั้งภาครัฐและเอกชนถูกหุ้มไปในการสร้างโรงพยาบาล แต่ใช้น้อยมากในการสร้างสุขภาพดี ทำให้ ## ระบบสุขภาพไทยเป็นระบบดั่งรัน ไม่ใช่ระบบรุก ระบบดั่งรับคือรอให้เป็นโรคแล้วค่อยมารักษากัน เช่น เป็นเบาหวาน เป็นความดันเลือดสูง เป็นโรคหัวใจ เป็นโรคหลอดเลือดในสมองเสื่อม เป็นมะเร็ง เป็นโรคเครียด ฯลฯ คนป่วยก็ท่วมประเทศ รักษากันไม่หวาดไม่ไหว คนไข้ท่วมท้นโรงพยาบาล ต้องรอตรวจ รอเคียง แพทย์ตรวจไม่ละเอียด คุณภาพไม่ดี รักษาไม่ทัน ผู้ป่วยต้องพิการหรือตาย ถ้าหากลำบนทั้งประชาชนและผู้ให้บริการ ประชาชนต้องสูญเสียมากเกิน ทั้งเสียสุขภาพ เสียเวลา เสียใจ เสียเงิน และเสียชีวิต แพทย์ผู้ให้บริการต้องเหน็ดเหนื่อยมากเกินไป และบ่อยครั้งก็เสียกำลังใจ เช่น เมื่อโรงพยาบาลถูกกล่าวหาว่าเป็นโรงฆ่าสัตว์ ค่าใช้จ่ายก็สูงมากขึ้น ๆ ในปี ๒๕๔๓ ประเทศไทยจะต้องเสียค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับสุขภาพเกือบ ๓๐๐,๐๐๐ ล้านบาท รายจ่ายสุขภาพนี้เพิ่มขึ้นด้วยอัตรากว่าร้อยละ ๑๐ มาหลายปีติดต่อกัน ซึ่งเป็นการบอกว่าเรากำลังเข้าไปสู่สภาวะวิกฤติแล้ว ## สภาวะวิกฤติคือเงินหมด แต่คนไทยไม่ได้รับผลตอบแทนคุ้มค่า นั่นคือยังต้องจับป่วยส้มตายด้วยโรคที่ควรจะป้องกันได้ และได้รับบริการจากแพทย์ไม่ทั่วถึง คุณภาพไม่ดีอีกต่อ ๆ ไป หรือเลวร้ายมากขึ้น สุขภาพในฐานะคุณภาพของมนุษย์ ๘-๙ เมื่อปล่อยให้ป่วยแล้วค่ารักษาพยาบาลแพงมาก บางรายหมดเป็นแสน ๆ หรือเป็นล้านกว่าจะหาย หรือกว่าจะตาย ในขณะที่การส่งเสริมให้สุขภาพดีและการป้องกันโรคประหยัดกว่ากันมาก ทั้งประหยัด เงินและประหยัดชีวิต แต่ก็ไม่สามารถปรับระบบสุขภาพจากระบบตั้งรับมาเป็นระบบรุก คือรุกไปสร้าง สุขภาพดีได้ ตราบใดที่คนไทยยังมีจินตนาการในเรื่องสุขภาพแบบคับแคบ คือคิดถึงสุขภาพที่ไร้ก็เห็นแต่ โรงพยาบาล มดหมอ หูกยาเท่านั้น การจะปฏิรูประบบสุขภาพได้ คนไทยจะต้องมีจินตนาการใหม่เกี่ยวกับสุขภาพ คนไทยต้องมีจินตนาการใหม่ว่าสุขภาพคือความถูกต้องของทั้งหมด ทั้งเรื่องเศรษฐกิจ จิตใจ ครอบครัว ชุมชน สังคม วัฒนธรรม การเมือง สิ่งแวดล้อม และการศึกษา อย่างเป็นบูรณาการพร้อมกันไป # ๓. ต้องการความคิดเชิงระบบ ภูมิปัญญาที่ขาดหายไปจากคนไทยอย่างหนึ่งคือภูมิปัญญาเชิงระบบ ทำให้แก้ไขอะไรหรือพัฒนาไม่เป็นผลสำเร็จ ## สรรพสิ่งทั้งหลายดำรงอยู่เป็นระบบ เช่น ระบบจักรวาล ระบบโลก ระบบสิ่งแวดล้อม ระบบการเมือง ระบบเศรษฐกิจ ระบบสุขภาพ แต่เราเห็นและคิดเป็นส่วน ๆ ซึ่งส่วนใหญ่คิดเชิงเทคนิค ระบบดำรงอยู่หรือถูกสร้างขึ้นเพื่อวัตถุประสงค์บางอย่าง เช่น ข้าด้องการอะไรที่บินได้ ระบบนั้นต้องเป็นระบบเครื่องบิน ถ้าต้องการอะไรที่วิ่งไปบนถนนได้ ระบบนั้นคือระบบรถยนต์ ในระบบมีโครงสร้างหรือองค์ประกอบ องค์ประกอบต้องครบและสัมพันธ์กันอย่างถูกต้อง ระบบนั้นจึงจะทำหน้าที่ได้ ถ้าองค์ประกอบไม่ครบ เช่นบางครั้งขาดแอดไปตัวเดียว รถยนต์ก็วิ่งไม่ได้ รถยนต์ที่เครื่องไม่ครบก็จะวิ่งผิด ๆ ดับ ๆ หรือวิ่งไม่ได้เลย แต่ถ้าเครื่องครบ มันก็จะสัมพันธ์และควบคุมกันเอง ถึงเครื่องจะสลับซับซ้อนเพียงใด เราเพียงแต่ไขกุญแจสตาร์ทเครื่อง รถก็วิ่งไปได้อย่างเรียบร้อย เวลาเราทำอะไร ๆ เราไม่ต่อยคิดเชิงระบบ และไม่คิดโครงสร้างให้ครบ เพียงแต่นึกอะไรได้อย่างหรือชอบอะไรอย่าง ก็ทำไปเลยเพียงส่วนเดียว เมื่อโครงสร้างไม่ครบ เรื่องนั้น ๆ ก็ดำเนินไปไม่ได้ อย่างเรื่องระบบสมุนไพร ต้องการโครงสร้างประมาณ ๑๓ องค์ประกอบเข้ามาประสานกัน แต่เมื่อไม่ทำให้ครบและทำให้เชื่อมโยงกัน เรื่องนี้ก็ไม่ไปถึงไหน ## ระบบสุขภาพของไทยเป็นระบบที่โครงสร้างไม่ครบ จึงวิ่งผิด ๆ ดับ ๆ เรื่อยมา ไม่ถึงที่หมาย มีอุบัติเหตุที่ทำให้ผู้คนบาดเจ็บส้มตาย ฉะนั้น ถ้าจะแก้ไขเรื่องสุขภาพต้องคิดเชิงระบบ และคิดโครงสร้างให้ครบ ที่เรียกว่าปฏิรูประบบสุขภาพนั้นคือ การคิดโครงสร้างของระบบสุขภาพให้ครบ ให้โครงสร้างเหล่านั้นสัมพันธ์กัน ระบบสุขภาพ สุขภาพในฐานะคุณภาพชีวิตของมนุษย์ ๐๐-๐๐ จะได้รับไปอย่างเรียบร้อย ไปถึงจุดหมายปลายทางได้ สร้างคุณค่าและความสุขให้ทุกคนและทุกองค์กร ที่เกี่ยวข้อง # ๔. ระบบสุขภาพเชิงรุก : ระบบสุขภาพดี การปฏิรูประบบสุขภาพที่ใหญ่ที่สุด หรือการปฏิรูประบบมหภาค หรือปฏิรูปปลักษณ์ของระบบ จากระบบตั้งรับเป็นระบบสุขภาพเชิงรุก เพื่อสร้างสุขภาพดี ให้ประชาชนสามารถมีสุขภาพดีโดยไม่ เจ็บป่วยให้มากที่สุด มีระบบการป้องกันและควบคุมโรคที่มีศักยภาพสูง และมีระบบบริการสุขภาพที่ดี ที่นี้ ระบบสุขภาพดีที่ว่านี้มีโครงสร้างเป็นอย่างไร คำอธิบายและรูปดังข้างล่างเป็นเพียงตัวอย่าง ท่านผู้อ่านมีสิทธิ์ที่จะคิดเป็นอย่างยืน และคิดให้ดีกว่านี้ก็ได้ ตัวอย่างเป็นเพียงการนำเสนอเพื่อความ สะดวกในการคิดต่อ ## ๑. สังคมไทยมีทิฐิเรื่องสุขภาพถูกต้อง (สัมมาทิฐิ) สังคมไทยจะต้องมีจินตนาการใหม่ในเรื่องสุขภาพ ออกจากจินตนาการเก่า ๆ ที่คิดถึงเรื่อง สุขภาพอย่างคับแคบ เป็นเรื่องของโรงพยาบาล มดหมอ หยูกยา ไปเป็นจินตนาการในการสร้างสุขภาพดี ที่ทุกคนและทุกองค์กรในสังคมมีส่วนร่วมสร้าง ที่รู้ถูกต้องเป็นโครงสร้างที่ลึกที่สุดที่จะส่งผลต่อองค์ประกอบ อื่น ๆ ทั้งหมด จะต้องมีการสร้างเครื่องมือที่ทรงพลังในการส่งเสริมให้สังคมไทยมีสัมมาทิฐิเรื่องสุขภาพ (คู เรื่องสำนักงานกองทุนส่งเสริมสุขภาพ, สำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพ (สปรส.) และโครงการปฏิรูป ระบบบริการสุขภาพ ที่จะได้กล่าวถึงต่อไป) ## ๒. คนไทยทุกคนมีพฤติกรรมสุขภาพ และมีทักษะในการสร้างสุขภาพ ต้องส่งเสริมให้คนไทยทุกคนมีพฤติกรรมสุขภาพ และมีทักษะในการสร้างสุขภาพ เช่น การ ออกกำลังกาย การบริโภคอาหารสุขภาพ การละเว้นการสูบบุหรี่ การไม่ดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์มาก เกินไป การสร้างความผ่อนคลายเพื่อป้องกันความเครียด การป้องกันโรคเอดส์ มีทักษะไม่ตกเป็นเหยื่อ ของการคิดยาเสพย์ติด และการเผชิญสถานการณ์ทางสุขภาพ การที่คนทั้งชาติมีในสำนึกทาง สุขภาพ มีพฤติกรรมสุขภาพ และมีทักษะในการสร้างสุขภาพ เป็นปัจจัยสำคัญที่สุดที่จะทำให้คนทั้งหมด สุขภาพในภาวะสมดุล ๐๒-๐๓ โครงการปฏิรูประบบบริการสุขภาพ กองทุนส่งเสริมสุขภาพ สปส. ๑๐. การเมืองกับสุขภาพ ๑๑. ทิฐิ ๑๒. ศาสนากับสุขภาพ ๑๓. ศักยภาพทางสังคมที่เข้มแข็ง ๑๔. ปฏิรูประบบป้องกันและควบคุมโรค ๑๕. การเรียนรู้และการสื่อสาร ๑๖. สิ่งแวดล้อม/ดี ๑๗. พฤติกรรมสุขภาพ ๑๘. เศรษฐกิจพอเพียงและประชาสังคม ๑๙. ปฏิรูประบบบริการสุขภาพ ๒๐. ออก พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ ๒๑. กระบวนการทางสังคมที่เข้มแข็ง รูปที่ ๒ ภาพแสดงระบบสุขภาพดี ผลักดันโดยกองทุนส่งเสริมสุขภาพ สปส. (สำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพ) และโครงการปฏิรูประบบบริการสุขภาพ มีสุขภาพดี กองทุนส่งเสริมสุขภาพจะเป็นเครื่องมือสำคัญที่สุดในการก่อให้เกิดองค์ประกอบนี้ ๓. เศรษฐกิจพอเพียงและประชาสังคม เศรษฐกิจพอเพียงและประชาสังคมมีผลต่อสุขภาพดีอย่างมาก การพัฒนาที่เอาเงินเป็นตัวตั้ง ก่อผลทางลบต่อสุขภาพ เพราะช่องว่างระหว่างคนจนกับคนรวยที่ขยายมากขึ้น มีผลต่อจิตใจ สังคม สิ่งแวดล้อม และการเมืองในทางเสื่อมและทำลาย ทำให้ครอบครัวอ่อนแอ ธุรกิจแตกสลาย มีการ อพยพเข้ามาเป็นคนจนในเมือง ปัญหายาเสพติด ปัญหาโสเภณี ปัญหาโรคเอดส์ เป็นปัญหาทางสุขภาพ ที่เกี่ยวข้องกับโครงสร้างซึ่งเกิดขึ้นมาจากทิศทางการพัฒนาที่เอาเงินเป็นตัวตั้ง แก้ไขที่ปลายเหตุไม่ได้ผล การดำเนินการทางเศรษฐกิจชนิดภูมิและเก็งกำไร ทำให้เราประสบหายนะทางเศรษฐกิจ ครั้งใหญ่ในปี พ.ศ. ๒๕๔๐ ซึ่งดำรงอยู่จนถึงปัจจุบัน ทิศทางการพัฒนาจึงมีผลกระทบต่อสุขภาพอย่าง แรงเกินกว่ามาตรการใด ๆ จะรับได้ นอกจากปรับทิศทางการพัฒนาใหม่ เศรษฐกิจพอเพียงที่พระบาท- สมเด็จพระเจ้าอยู่หัวทรงชี้แนะ เป็นการปรับการคิดและทิศทางการพัฒนา มีชาวบ้านที่ทำเรื่องเศรษฐกิจ พอเพียงขยายตัวมากขึ้นเรื่อยๆ และได้ผลดี การทำเกษตรผสมผสานแทนที่เกษตรเชิงเดียวทำให้มีกินยิ่ง หลุดหนี้ มีเงินออม ครอบครัวได้อยู่ด้วยกัน ต้นไม้เพิ่มขึ้น อาชญากรรมลดลง อันเป็นการส่งเสริมการมี สุขภาพดีอย่างสุด ๆ ชาวบ้านรวมตัวร่วมคิดร่วมทำในเรื่องต่าง ๆ มากขึ้นเรื่อยๆ เช่น ตั้งกลุ่มออมทรัพย์ ดูแล สิ่งแวดล้อม อนุรักษ์วัฒนธรรม สร้างวิสัยทัศน์ท้องถิ่น ดูแลกันเองในหมู่คนคิดเชื่อเอดส์ การไม่งอมมือ งอเท้ารอทางราชการมาทำให้ แต่รวมตัวร่วมคิดร่วมทำกำลังเกิดขึ้น โดยการส่งเสริมสนับสนุนของฝ่าย ต่าง ๆ ทั้งองค์กรเอกชนและภาครัฐ แผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ แผน ๔ และกำลังจะต่อไป แผน ๕ รัฐธรรมนูญฉบับ พ.ศ.๒๕๔๐ คณะกรรมการนโยบายสังคมแห่งชาติที่มีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน ด้วยส่งเสริมความเข้มแข็งของชุมชนและความเป็นประชาสังคม เศรษฐกิจพอเพียงและประชาสังคมจึงเป็นปัจจัยของการมีสุขภาพดีที่สำคัญ วงการสาธารณสุข มีโครงสร้าง ทรัพยากร และอิทธิพลทางนโยบายอย่างสูง ถ้าเข้าใจว่าเรื่องเศรษฐกิจพอเพียงและประชา สังคมเป็นการส่งเสริมการมีสุขภาพดีอย่างมาก ก็อาจใช้โครงสร้างและทรัพยากรหนุนเรื่องเศรษฐกิจพอเพียง และประชาสังคมได้อย่างกว้างขวาง ๔. สิ่งแวดล้อมดี สิ่งแวดล้อมดีเป็นปัจจัยส่งเสริมสุขภาพอย่างสำคัญ สิ่งแวดล้อมที่ไม่ดีส่งผลกระทบต่อ สุขภาพอย่างร้ายแรง ในระดับมหภาค การที่ป่าไม้ถูกทำลายไปมาก ทั้งป่าบกและป่าชายเลน ทำให้ชาว สุขภาพในฐานะอุดมการณ์ของมนุษย์ ๑๔-๑๕ บ้านยากจนลง ทำให้อุบัติภัยทางธรรมชาติเกิดน้อยและรุนแรงมากขึ้น การทำเกษตรที่ใช้ยาฆ่าแมลง ทำให้อรรถชาติและอาหารที่ผลิตปนเปื้อนด้วยสารพิษ ยาฆ่าแมลงไหลลงแม่น้ำลำธาร แหล่งน้ำบางแห่งปนเปื้อนด้วยสารหนูหรือตะกั่ว โรงงานสารเคมีระเบิด และเมื่อเร็ว ๆ นี้มีคนได้รับอันตรายจากกัมมันตรังสีที่มาจากโคบอลต์ เป็นด้วยย่างให้เห็นความอ่อนแอของระบบรัฐที่จะปกป้องประชาชนจากอันตราย จากวัตถุอันตรายที่นำมาใช้กันอย่างแพร่หลาย อากาศที่มีฝุ่นละอองลอยอยู่มากเกินไป จะทำให้คนเจ็บป่วยด้วยโรคหลอดลมและโรคปอดมากขึ้น เช่น หลอดลมอักเสบ ปอดอักเสบ หืด เป็นต้น ปัญหาเรื่องสิ่งแวดล้อมกับสุขภาพนี้ซับซ้อนและยากต่อการแก้ไข เพราะวิถีการดำรงชีวิตแบบบริโภคนิยม วัตถุนิยมสุดโต่ง และระบบเศรษฐกิจที่ซับเคลื่อนด้วยโสภจริต ทำให้ทำลายสิ่งแวดล้อมอย่างหยุดยั้งไม่ได้ กลไกของรัฐก็อ่อนแอ หรือเป็นใจกับผู้ทำลายสิ่งแวดล้อมเสียเอง วิถีเศรษฐกิจพอเพียง และประชาสังคมจะดูแลเรื่องสิ่งแวดล้อมได้ส่วนหนึ่ง ต้องมีการทำงานทางวิชาการอย่างเข้มแข็ง และนำข้อมูลมาให้สังคม สังคมที่มีจิตสำนึกและเคลื่อนตัวอย่างแรงเท่านั้นที่จะหยุดยั้งการทำลายสิ่งแวดล้อม และสร้างสิ่งแวดล้อมที่เกื้อกูลต่อสุขภาพของคนทั้งหมด การเคลื่อนไหวทางสังคมที่จะกล่าวในข้อ ๑๐ จึงเป็นปัจจัยสำคัญในการสร้างสุขภาพ ๕. การเรียนรู้และการสื่อสาร การเรียนรู้และการสื่อสารเป็นปัจจัยส่งเสริมการมีสุขภาพดีที่สำคัญ การเรียนการสอนที่เน้นการห่วงใยความทุกข์และความเครียดให้ผู้เรียนอย่างยิ่ง จึงควรมีการปฏิรูปการเรียนรู้ให้การเรียนรู้เป็นความสุข และแก้ปัญหาทุกชนิด เช่น ปัญหาเศรษฐกิจ จิตใจ ครอบครัว ชุมชน วัฒนธรรม สิ่งแวดล้อม การเมือง และสุขภาพไปพร้อมกัน การปฏิรูปการเรียนรู้เป็นหัวใจของการปฏิรูปการศึกษาที่กำลังมีการเคลื่อนไหวอย่างแรงในปัจจุบัน ระบบการศึกษาเป็นส่วนหนึ่งของระบบสุขภาพ และระบบสุขภาพก็เป็นส่วนหนึ่งของระบบการศึกษา อยู่ในกันและกัน และเชื่อมโยงไปสู่ผลดีด้วยกัน ฉะนั้น กระบวนการปฏิรูประบบสุขภาพต้องให้ความสนใจและเชื่อมโยงกับการปฏิรูปการศึกษา การสื่อสารทุกรูปแบบควรนำมาใช้เพื่อสุขภาพให้มากที่สุด ควรจะพัฒนาระบบสื่อเพื่อสังคมหรือสื่อเพื่อสุขภาพให้ครบ ตั้งแต่นโยบาย บุคลากร เทคนิค การสื่อสาร การเงิน การวิจัย และการ # ผู้ทรงปฏิรูประบบคุมภาพ ประเมิน เพื่อให้ระบบการสื่อสารเป็นไปเพื่อสังคมและสุขภาพให้มากที่สุด ## ๖. ปฏิรูประบบป้องกันและควบคุมโรค ทุกวันนี้ ประชาชนยังเจ็บป่วยสัมผัสด้วยโรคที่ควรป้องกันและควบคุมได้อย่างมโหฬาร เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันเลือดสูง โรคหัวใจ โรคมะเร็ง อุบัติเหตุ ยาเสพย์ผิด โรคเอดส์ โรคเครียด โรคจากอาชีพในโรงงาน ฯลฯ ในอนาคตจะมีโรคใหม่ ๆ ไม่ตั้งขึ้นมาอีก ซึ่งอาจร้ายแรงกว่าเอดส์ กลไกทางราชการเพื่อการป้องกันและควบคุมโรคย่อมแอมาก ถ้ายังอยู่ในรูปเดิม ผู้คนจะเจ็บป่วยสัมผัสโดยไม่จำเป็นลงเป็นเบื้อ ทั้งนี้เป็นเพราะระบบราชการที่เป็นอยู่ในปัจจุบันเน้นที่สิทธิของตัวข้าราชการที่จะเป็นผู้รับ มากกว่าเน้นที่ผลสัมฤทธิ์ของงานอันโปร่งใสและเป็นประโยชน์ต่อประชาชน ข้าราชการจึงถูกอ้างงานเสื่อมให้ดำรงตำแหน่งสูงขึ้นเรื่อยๆ โดยปราศจากความรู้ความเชี่ยวชาญจริงในงานใด ๆ แถมย่อยครั้งยังปราศจากความสุจริตและการอุทิศตัวเพื่องาน การทำงานใด ๆ กว่าจะบ่งในเรื่องนั้นกินเวลาตั้ง ๑๐ ปี ถ้าไม่เก่งก็ทำไม่สำเร็จ ทว่าข้าราชการถูกโยกย้ายไปเรื่อยๆ สุดแต่ตรงไหนจะได้กินชีสูงขึ้น ระบบลักษณะนี้ทำลายไม่ให้มีคนเก่งในเรื่องใด ๆ เลย ในทุกกระทรวงจึงแทบไม่มีคนที่เก่งเชี่ยวชาญเหลืออยู่ มีแต่คนที่ได้ชีสูง ระบบอย่างนี้บ้านเมืองตายลูกเดียว และถ้าใช้กับการป้องกันและควบคุมโรค ผู้คนจะสัมผัสเป็นเบื้อเพราะทำงานไม่ได้ผล จำเป็นต้องปฏิรูประบบป้องกันและควบคุมโรคให้มีองค์กรที่มีศักยภาพสูง ประกอบด้วยผู้รู้เชี่ยวชาญที่สามารถอุทิศตัวทำงานในเรื่องที่ตนชำนาญอย่างต่อเนื่อง สร้างสมรรถนะทางวิชาการให้เข้มแข็งที่สุด สามารถเผชิญกับสถานการณ์ที่คุกคามต่อสุขภาพและชีวิตของคนไทย มีความโปร่งใส ปฏิบัติความรับผิดชอบที่ตรวจสอบได้ และต้องเร่งทำโดยด่วน เพื่อคุณภาพชีวิตและคุณค่าความเป็นคนของคนไทยโดยถ้วนหน้า ## ๗. ปฏิรูประบบบริการสุขภาพ ระบบบริการสุขภาพที่ดีจะต้องมีความเป็นธรรม มีคุณภาพเป็นที่พอใจของทุกฝ่าย มีประสิทธิภาพ และมีความเป็นไปได้ทางการเงิน ในระบบบริการสุขภาพที่ดีมีองค์กรที่สัมพันธ์กันอย่างซับซ้อน เพื่อไม่ให้เนื้อหาตอนนี้ยาวเกินไป จึงขอยกเรื่องนี้ไปกล่าวแยกเป็นอีกตอนหนึ่งคือตอนที่ ๕ สุขภาพในระบบอุดมการณ์ของมนุษย์ ๑๖-๑๗ ๔. ตั้งสภาการสุขภาพแห่งชาติ ขณะนี้งานทางด้านสุขภาพที่กระจายอยู่ในหน่วยงานต่าง ๆ ไม่มีการประสานกัน และไม่มีองค์กรใดที่ทำหน้าที่นโยบายสุขภาพแห่งชาติ แม้แต่แผนสาธารณสุขแห่งชาติก็ไม่มี มีแต่แผนกระทรวง จำเป็นต้องมีการสร้างองค์กรที่ทำหน้าที่สร้างนโยบายสุขภาพแห่งชาติที่มีเอกภาพ ซึ่งต้องอาศัยงานวิชาการที่มีคุณภาพสูง จัดหาและกำกับดูแลการใช้ทรัพยากรให้มีประสิทธิผลและประสิทธิภาพ จัดให้มีการประเมินผลงานที่มีคุณภาพเป็นที่เชื่อถือ และเปิดเผยให้สาธารณณะเข้ามารับรู้ได้ องค์กรนี้อาจเรียกว่า 'สภาการสุขภาพแห่งชาติ' ซึ่งต้องการการคิดค้นรูปแบบที่ทำให้องค์กรสามารถทำงานทางนโยบายได้จริง ในทางราชการมีองค์กรที่ทำงานไม่ได้ผลเต็มไปหมด อันเป็นเหตุให้ประเทศเหมือนคนป่วยอยู่ดังในปัจจุบัน เพราะฉะนั้นจึงต้องคิดค้นรูปแบบของสภาการสุขภาพแห่งชาติให้ละเอียดจริง ๆ ๕. ออกพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ ในการปฏิรูประบบสุขภาพอันมีสาระอยู่ที่การสร้างโครงสร้างหรือองค์ประกอบที่ครบ มีความสัมพันธ์ที่ส่งเสริมและควบคุมการทำงานของกันและกัน เหมือนเครื่องยนต์อันซับซ้อน จำเป็นต้องมีการออกกฎหมายเพื่อกำหนดโครงสร้างนั้น ๆ ให้ครบ รวมทั้งการจัดตั้งองค์กรนโยบายคือสภาการสุขภาพแห่งชาติ ที่จะดูแลระบบตั้งระบบดังกล่าวในข้อ ๔ กฎหมายใหญ่ที่เป็นกรอบใหญ่ครอบคลุมเรื่องทั้งหมดอาจเรียกว่า พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ หลังจากนั้นมีการแก้ไขกฎหมายที่ไม่สอดคล้อง ออกกฎหมายประกอบ กฎ ระเบียบต่าง ๆ ที่สภาการสุขภาพแห่งชาติจะต้องดูแลต่อไป การออก พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติจึงเป็นเครื่องมือสำคัญของการปฏิรูประบบสุขภาพ ต้องทำโดยศึกษาค้นคว้าให้เข้าใจโครงสร้างและการทำหน้าที่ขององค์ประกอบทั้งหมดในระบบที่ปฏิรูป ซึ่งต้องการทำงานร่วมกันระหว่างนักกฎหมายมหาชน และผู้ที่ศึกษาค้นคว้าในเนื้อหาสาระขององค์ประกอบอีกทั้งควรมีการศึกษาค้นคว้าเปรียบเทียบกับกฎหมายสุขภาพที่ดี ๆ ทั่วโลก ๖. การเมืองกับสุขภาพ การเมืองเป็นการใช้อำนาจรัฐสูงสุด ถ้าการเมืองขาดความถูกต้องก็จะส่งผลกระทบไปทั่ว # ทุกอยู่ของสังคม ทั้งในเรื่องสังคม เศรษฐกิจ วัฒนธรรม สิ่งแวดล้อม และสุขภาพ ระบบการเมืองจึงมีผลต่อสุขภาพเป็นอย่างมาก ทำให้ความพยายามที่จะปฏิรูปการเมืองในประเทศไทยมีความหมายต่อสุขภาพมาก การมีวัฐธรรมนูญใหม่ พ.ศ. ๒๕๔๐ ก็เพื่อปฏิรูปการเมือง วัฐธรรมนูญกำหนดให้มีองค์กรอิสระที่ไม่ขึ้นกับฝ่ายบริหารหลายองค์กร เช่น ศาลรัฐธรรมนูญ ศาลปกครอง ป.ป.ช. สตง. กกต. ผู้ตรวจการรัฐสภา วุฒิสภา เพื่อค้านอำนาจและตรวจสอบการใช้อำนาจ ผลการเลือกตั้งวุฒิสมาชิกเมื่อวันที่ ๔ มีนาคม ๒๕๔๓ ได้ให้กำลังใจแก่คนไทยอย่างมาก ว่ามีทางเป็นไปได้ที่สังคมไทยจะหลุดพ้นจากการครอบงำของระบอบการเมืองที่เงินเป็นใหญ่แบบ 'เงินเพื่ออำนาจ และอำนาจเพื่อเงิน' ที่ทำให้ประเทศไทยปั่นป่วนรุนแรง และเท่า กระบวนการทางสังคมที่เข้มแข็ง หรือประชาธรรม หรือความเป็นประชาสังคมเท่านั้น ที่จะช่วยให้เกิดการปฏิรูปการเมืองอันจะมีผลยิ่งยืนต่อสุขภาวะหรือสุขภาพของคนไทย ## ๑๑. กระบวนการทางสังคมที่เข้มแข็ง (All For Health) การปฏิรูประบบสุขภาพจะเผชิญกับอุปสรรคที่ยากมาก ทั้งในทางทิฐิและความยึดมั่นในวิชาชีพนิยม (professionalism) สถาบันนิยม (institutionalism) และผลประโยชน์นิยม ถ้าปราศจากกระบวนการและขบวนการทางสังคมที่เข้มแข็งย่อมทำการปฏิรูปไม่สำเร็จ ตัวอย่างที่ดีที่สุดคือเรื่องการปฏิรูปการเมือง เมื่อกระแสสังคมแรงก็สามารถผ่านรัฐธรรมนูญฉบับใหม่ออกมาได้ ทั้ง ๆ ที่เป็นเรื่องยากที่สุด แต่เมื่อกระแสสังคมย่อนตัวลงหรือหยุดเคลื่อนไหว การปฏิบัติก็ย่อหย่อนหรือผิดเพี้ยนไป เรื่องสุขภาพตามนัยที่กล่าวมาเป็นเรื่องของชีวิต เป็นเรื่องของความสุข เป็นเรื่องของการอยู่ร่วมกันอย่างมีคุณภาพ สังคมควรจะต้องเข้ามามีบทบาทในการรวมตัวร่วมคิด ร่วมทำ ร่วมติดตามในทุกเรื่อง ทั้งเรื่องนโยบาย เรื่องกฎหมาย เรื่องการผลิตบุคลากร เรื่องการใช้เทคโนโลยี เรื่องพฤติกรรมสุขภาพ และเรื่องอื่น ๆ ควรมีองค์กรผู้บริโภคที่เข้มแข็ง ขบวนการทางสังคมจะเข้มแข็งต้องมีความรู้เจาะลึกไปในประเด็นของระบบสุขภาพที่ซับซ้อน การวิจัยสร้างความรู้ และการนำความรู้มาแปรรูปให้อยู่ในแกนที่สาธารณะจะเข้าใจได้ง่าย จะช่วยให้กระบวนการทางสังคมเข้มแข็งขึ้น ควรจะมียุทธศาสตร์และองค์กรที่รับผิดชอบในการส่งเสริมให้กระบวนการทางสังคมเพื่อสุขภาพมีความเข้มแข็ง เพราะ กระบวนการทางสังคมที่เข้มแข็งเป็นปัจจัยชี้ขาดที่จะทำให้การปฏิรูประบบสุขภาพ # ๐๘-๐๙ ## เป็นไปได้ ที่กล่าวมาข้างต้นและรูปที่ ๒ เป็นความพยายามที่จะแสดงองค์ประกอบของระบบสุขภาพ ซึ่งมณีกเรื่องที่จู้เกี่ยวกับสุขภาพอันเป็นเรื่องลึกที่สุด กับกระบวนการทางสังคมเพื่อสุขภาพอันกว้างใหญ่ ที่สุดเข้าด้วยกัน เพื่อสร้างองค์ประกอบจำเป็นในการที่จะทำให้เกิดสุขภาวะทั้งทางกาย ทางจิต ทางสังคม และทางจิตวิญญาณกับคนทั้งหมด ขอย้ำอีกครั้งหนึ่งว่า อย่ายึดถือเป็นการตายตัวว่าต้องเป็นไปตามนี้ เพราะฉีเพียงนำเสนอ เป็นอุทิศ เพื่อให้ช่วยกันตกแต่งตัดแปลงหรือคิดใหม่ให้ดีกว่านี้ และดีขึ้นเรื่อย ๆ เมื่อคิดระบบได้แล้ว เหมือนมีเครื่องยนต์ ก็ต้องมีอะไรไปสตาร์ทเครื่อง หรือผลักดันให้มัน เกิด ภาพที่ ๒ ใส่เครื่องมือขับเคลื่อนไว้เบื้องต้นเป็น ๓ อย่างคือ กองทุนส่งเสริมสุขภาพ สปส. (สำนักงาน ปฏิรูประบบสุขภาพ) และโครงการปฏิรูประบบบริการสุขภาพ ซึ่งจะกล่าวถึงในตอนที่ ๖ ## ๐๒. ศาสนากับสุขภาพ ศาสนาเป็นเรื่องของสุขภาพทั้งเนื้อทั้งตัว เพราะศาสนาเกิดขึ้นเพื่อให้มนุษย์พ้นทุกข์ การพ้นทุกข์ก็คือการมีสุข หรือสุขภาวะ หรือ สุขภาพ ศาสนาต่าง ๆ แม้จะใช้ภาษาต่างกัน แต่ก็มีหลักการเหมือน ๆ กันคือ เพื่อการอยู่ร่วมกันด้วยความ ไม่เบียดเบียน แต่อยู่ด้วยการมีความเมตตาและเกื้อกูลต่อกัน และมีการพัฒนาทางจิตวิญญาณ (spiritual development) หลักการทางศาสนาคือ ศีล สมาธิ ปัญญา ศีล โดยทางกว้างหมายถึง ระบบการอยู่ร่วมกันด้วยความเป็นปกติ ศีลจึงเป็นเรื่องใหญ่มาก ไม่ใช่แค่ 'การให้ศีล' เพราะหมายถึงทั้งขนบธรรมเนียม ประเพณี วัฒนธรรม กฎหมาย เศรษฐกิจ การ จัดการเรื่องสิ่งแวดล้อม บริการทางสังคม และการเมือง ที่ต้องปรับปรุงเปลี่ยนแปลงเพื่อให้มีการอยู่ ร่วมกันด้วยความปกติตอดเวลา หรือที่แท้ก็คือระบบสังคมที่ดีนั่นเอง ระบบการอยู่ร่วมกันด้วยความ ปกติทำให้มีสุขภาวะหรือสุขภาพอย่างยิ่ง ศีลเป็นบ่อเกิดของสุขภาพโดยแท้ ทั้งยังเป็นฐานเสริมสมาธิ และปัญญาอีกด้วย สมาธิ หมายถึง จิตที่สงบ จิตที่แน่วแน่ จิตที่ตั้งมั่น สมาธิสัมพันธ์เชื่อมโยงกับสติ การมีสติ มีสมาธิทำให้มีความสุขอย่างยิ่ง สารเอนดอร์ฟินหลั่งออกมาจาก ทำให้มีความสุขแม้ช่านไปทั้งตัว หรือ มีความสุขในทุกอยู่ของร่างกาย ทำให้โรคภัยไข้เจ็บน้อยลงและอายุยืน การเจริญสมาธิจะลดความเครียด และโรคที่เกิดจากความเครียด เช่น โรคความดันเลือดสูง โรคหัวใจ แผลในกระเพาะอาหาร มะเร็ง โรค ภูมิแพ้ต่าง ๆ มีการนำเอาการฝึกสมาธิมาบำบัดโรคต่าง ๆ เช่น มะเร็ง และเอดส์ การเจริญสมาธิอาจทำ ควบคู่ไปกับการบริหารร่างกาย เช่น โยคะ ไทเก็ต สมาธิเป็นประโยชน์อย่างยิ่งต่อสุขภาพ ทำให้ศีลเข้มแข็งขึ้น และเป็นฐานให้ปัญญาเกิดได้ ง่ายขึ้น ปัญญา หมายถึง การรู้เห็นธรรมชาติตามความเป็นจริง และลดละการยึดมั่นในความเห็นแก่ ตัว หรือที่เรียกว่า ตัวถู ของถู ลงไปเรื่อย ๆ จนหมด เมื่อมีปัญญาเท่าใด ความเห็นแก่ตัวก็ยิ่งลดลงเท่านั้น ยิ่งความเห็นแก่ตัวลดลงเท่าใด ก็ยิ่งเป็นอิสระมากขึ้นเท่านั้น สภาพที่จิตหลุดออกจากความคับแคบใน ตัวเองเรียกว่าเข้าถึงความว่างบ้าง หรือเรียกว่าจิตไปอยู่กับพระเจ้า หรือการเข้าถึงพระเจ้าบ้าง เป็นสภาพที่ เบาสบาย เป็นสุขอย่างยิ่ง เป็นสุขอย่างล้ำลึก มีความสุขอันเป็นศัพย์ เป็นวิมลสุข เป็นสุขภาวะที่สมบูรณ์ ทางจิตและทางจิตวิญญาณ (ควรย้อนกลับไปดูคำนิยามของสุขภาพในตอนที่ ๑) ปัญญาจึงเป็นสุขภาพอย่างยิ่ง ทำให้ศีลและสมาธิเกิดง่าย และมั่นคงยิ่งขึ้น ศีล-สมาธิ-ปัญญา จึงสัมพันธ์และเกื้อกูลกันไปมา ก่อให้เกิดความสุขความเจริญอย่างแท้จริง ทั้งทางปัญญาบุคคลและทางสังคมเป็นส่วนรวม อีกทั้งศีล-สมาธิ-ปัญญารวมกันก่อให้เกิดพัฒนาการทาง จิตวิญญาณ (spiritual development) คือการยกจิตให้สูงไปสู่คุณค่ายินสูงสุด อันได้แก่ความว่างจาก การเห็นแก่ตัว หรือการเข้าถึงพระผู้เป็นเจ้า ทำให้เกิดสุขภาวะทางจิตวิญญาณ (spiritual health) ศีล-สมาธิ-ปัญญานั้นรวมกลุ่มมาจากมรรคมีองค์ ๔ มรรคคือวิถีชีวิต กลุ่ม ๑ นี้เรียกว่า ไตรสิกขา อีกชาเป็นภาษาบาลีตรงกับภาษาอังกฤษว่าศึกษา ฉะนั้น วิถีชีวิตคือการศึกษา ในคติทางศาสนา นั้นชีวิตกับการศึกษาอยู่ในที่เดียวกัน ไม่ได้แยกว่าชีวิตก็อย่างหนึ่ง การศึกษาก็อย่างหนึ่ง (ที่เอารวิชาเป็น ตัวตั้ง ไม่ได้เอาชีวิตเป็นตัวตั้ง) เยี่ยงที่เป็นไปในปัจจุบัน ในทางศาสนานั้นชีวิตคือการศึกษา และการ ศึกษาคือชีวิต อยู่ที่เดียวกัน ในเมื่อศีล-สมาธิ-ปัญญา หรือไตรสิกขาคือวิถีชีวิต และศีล-สมาธิ-ปัญญาเป็นไปเพื่อสุขภาวะ ๒๐-๒๑ หรือสุขภาพ วิถีชีวิต การเรียนรู้ และสุขภาพจึงกลายเป็นเรื่องเดียวกัน วิถีชีวิตคือการเรียนรู้ คือสุขภาพ สุขภาพคือวิถีชีวิต คือการเรียนรู้ การเรียนรู้คือวิถีชีวิต คือสุขภาพ ศาสนาจึงมีความกว้างใหญ่ครอบคลุมมาก เป็นทั้งหมด ไม่ใช่เป็นเรื่องแยกส่วนอย่างที่เข้าใจ กันเป็นส่วนมากในปัจจุบัน ในครั้งโบราณเห็นได้ชัดว่าวัดเป็นศูนย์กลางของชุมชน เป็นศูนย์กลางทางสังคม ทางการศึกษา ทางวัฒนธรรม และทางการแพทย์ ในคริสตศาสนา มีฮินนารีทำหน้าที่บุกเบิกเข้าไปช่วยคนยากจนจน ในถิ่นทุรกันดารต่าง ๆ สังคมสงเคราะห์เป็นอีกเรื่องหนึ่งที่สถาบันทางศาสนาทำมาก ในสมัยปัจจุบันที่สังคมมีความซับซ้อนขึ้น มีสถาบันทางสังคมใหม่ ๆ เกิดขึ้น ทำให้บทบาทของ สถาบันทางศาสนาลดน้อยลงและแยกส่วน ที่สำคัญมนุษย์ได้หันไปคิดทางวัตถุนิยมและบริโภคนิยม มากขึ้น ทอดทิ้งมิติทางจิตวิญญาณ ทำให้มนุษย์ขาดความสมบูรณ์ในตัวเอง หรือเป็นโรคพร่อง (deficiency disease) เกิดความเครียด ติดยาเสพย์ติด และความรุนแรงต่าง ๆ ซึ่งบ่งบอกว่าศาสนาธรรม หรือมิติทาง จิตวิญญาณเป็นเรื่องที่ขาดไม่ได้ ถ้าพิจารณาตามที่กล่าวมานี้จะเห็นว่าศาสนาเป็นกรอบใหญ่ของทั้งหมด เพื่อสุขภาพซึ่ง ต้องการความเข้าใจจากทุกฝ่ายในการปฏิรูประบบสุขภาพ # ๕. ปฏิรูประบบบริการสุขภาพ (Health Care Reform) คำว่า ระบบสุขภาพ (Health System) มีความกว้างใหญ่ไพศาลออกไปนอกระบบสาธารณสุข แต่ระบบบริการสุขภาพมีความหมายแคบกว่า คือหมายถึงระบบดูแลสุขภาพ ระบบบริการที่ดีมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการปรับสภาพสุขภาพให้ไปสู่ความเป็นปกติ หรือการมีสุขภาพดี ## ก. ระบบบริการสุขภาพที่ดีเป็นอย่างไร ระบบบริการสุขภาพที่ดีเป็นอย่างไรเป็นเรื่องที่ทุกฝ่ายจะต้องร่วมกันกำหนด ตามหลักทางวิชาการ ระบบบริการที่ดีมีลักษณะ ๓ ประการคือ * มีความเป็นธรรม * มีคุณภาพ * มีประสิทธิภาพ มีความเป็นธรรม หมายถึง ระบบที่ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการที่จำเป็นอย่างเท่าเทียมกัน โดยไม่คำนึงถึงฐานะ และต้องไม่ใช่เข้าถึงบริการที่เลวเสมอกัน แต่ต้องเป็นบริการที่มีคุณภาพ ทั้งคุณภาพความมีน้ำใจ คุณภาพความสุขวัตใจ และคุณภาพความถูกต้องทางวิชาการ เป็นที่วางใจและเชื่อใจของประชาชน อันทำให้เกิดความไว้วางใจและความสบายใจ ไม่ใช่มีความหวาดวิตกว่าคุณภาพจะไม่ดี หรือกลัวจะถูกหลอก ส่วนประสิทธิภาพนั้นหมายถึงระบบบริการที่ให้มลคุ้มค่า ในการระดมความคิดต้องถามว่า ระบบบริการสุขภาพที่คนไทยต้องการนั้นคืออย่างไร ## ข. องค์ประกอบของระบบบริการสุขภาพที่ดี ระบบบริการสุขภาพขณะนี้มีองค์ประกอบไม่ครบ จะเรียกว่าพิการก็ได้ จึงไม่สามารถก่อให้เกิดบริการที่ดี เป็นที่พอใจของทุกฝ่าย การปฏิรูประบบบริการสุขภาพคือการจัดองค์ประกอบให้ครบ สมพ้นถึงกันในเชิงเกื้อกูล และควบคุมกันเป็นระบบที่ดำเนินไปได้อย่างเรียบร้อยและได้ผลดี # ๒๒-๒๓ ตารางที่ ๑ เป็นตัวอย่างของความพยายามคิดถึงองค์ประกอบให้ครบ ซึ่งก็เป็นเพียงตัวอย่าง ควร พยายามคิดค้นเพิ่มเติมให้ละเอียดและศึกว่านี้ ไม่ควรยึดตามนั้นตายตัว ตารางที่ ๑ ตัวอย่างของความพยายามจัดองค์ประกอบของระบบบริการให้สัมพันธ์ และตรวจสอบในมาให้มี/วิธีการที่ดี ## ๑. ประเภทและลักษณะของบริการสุขภาพ * ๑.๑ ระบบบริการฉุกเฉิน * ๑.๒ ระบบการดูแลรักษาตัวเอง * ๑.๓ ระบบการดูแลที่บ้านและการดูแลโดยชุมชน * ๑.๔ ระบบบริการการแพทย์ระดับต้น * ๑.๕ ระบบบริการการแพทย์พิเศษ * ๑.๖ ระบบการแพทย์แผนไทย ## ๒. ระบบผลิตบุคลากร * ๒.๑ ระบบเทคโนโลยีชั่วรวมถึงยา * ๒.๒ ระบบการวิจัยสร้างความรู้ * ๒.๓ ระบบการเงิน ## ๓. ระบบประกันคุณภาพสถานพยาบาล * ๓.๑ ระบบความโปร่งใส * ๓.๒ ระบบการตรวจสอบที่เป็นอิสระ ## ๔. ประเภทและลักษณะของบริการสุขภาพ ควรเป็นระบบที่ให้บริการแก่คนทุกประเภท ทุกแห่ง และในทุกปัญหา ดังนี้ ### ๑.๐ ระบบบริการฉุกเฉิน (Emergency Care) ปัญหาฉุกเฉินเป็นความเป็นความตายของชีวิต ต้องการการดูแลต่างไปจากปัญหาทั่วไป และต้องเป็นบริการที่เข้าถึงได้ทัน ฉับไว มีความแม่นยำสูง มีบุคลากรที่ชำนาญการ มีระบบการเงินที่ # คู่กรณีรัฐประถมศุภกาย ประกันได้ว่าทุกคนที่มีปัญหาต้องได้รับการรักษาทันที ขณะนี้บริการทางการแพทย์ฉุกเฉินยังไม่เป็นที่น่าพอใจ ในการปฏิรูประบบบริการสุขภาพจึงต้องสร้างระบบบริการฉุกเฉินที่ดีให้ได้ อาจจำเป็นต้องออกกฎหมายเพื่อกำหนดโครงสร้างและหน้าที่ ## ๑.๒ ระบบการดูแลรักษาตัวเอง (Self Care) ระบบการดูแลรักษาตัวเองมีความสำคัญมาก ถ้าทำได้ทั่วถึงและถูกต้องจะทำให้ประหยัดเวลา ประหยัดค่าใช้จ่าย มีคุณภาพชีวิตที่ดี ลดภาระที่ไม่จำเป็นให้แก่สถานพยาบาล เพื่อให้สามารถไปทุ่มเทกับผู้ป่วยที่มีปัญหายาก ๆ ได้มากขึ้น ควรมีการค้นคว้าวิจัยเพื่อสนับสนุนการดูแลรักษาตัวเอง เช่น ควรวิจัยว่าทำอย่างไร คนเป็นหวัดเจ็บค่อยจะดูแลรักษาตัวเองได้ คนอังกฤษเมื่อเป็นหวัดจะไม่ไปหาแพทย์ แต่คนไทยไป คนไข้แน่นโรงพยาบาล ที่มีมากที่สุดคือคนเป็นหวัดเจ็บคอ ถ้ามีการศึกษาวิจัยที่ช่วยให้คนไข้เหล่านี้ดูแลรักษาตัวเองได้ จะลดภาระของโรงพยาบาล และกระทบการเงินของคนไข้ได้เป็นอย่างมาก เป็นต้น ควรมีการวิจัยเพื่อประเมินว่า การรักษาตัวเองที่ประชาชนทำอยู่ด้วยประการต่าง ๆ ได้ผลมากน้อยเพียงใด หรือไม่ เพื่อระบบบริการจะได้สนับสนุนประชาชนได้ถูกต้อง ## ๑.๓ ระบบการดูแลที่บ้าน (Home Care) และการดูแลโดยชุมชน (Community Care) คนใช้บางประเภท เช่น คนแก่ คนพิการ หรือคนป่วยด้วยโรคเรื้อรัง ได้รับการบริการที่คุณภาพไม่ดีจากโรงพยาบาล และหมดเปลืองค่าใช้จ่ายมาก คนไข้เหล่านี้ควรจะอยู่ที่บ้าน และมีพยาบาลเยี่ยมบ้านไปเยี่ยม คุณภาพการรักษาพยาบาลจะดีกว่าและประหยัดกว่า ฉะนั้นควรพัฒนาระบบการดูแลที่บ้านซึ่งเป็นระบบรุก และจำเป็นต้องผลิตพยาบาลจำนวนมาก ซึ่งถ้าเป็นสิ่งดีที่ทำให้คนมีโอกาสทางการศึกษาและมีงานทำมากขึ้น การดูแลโดยชุมชนมีความสำคัญมาก ชุมชนที่เข้มแข็งสามารถจัดบริการในชุมชนได้เป็นอย่างมาก ปัญหาโรคเอดส์และยาเสพติดไม่มีทางที่สถานบริการจะรับมืออยู่ ดังนั้น ชุมชนที่เข้มแข็งควรจะเข้ามาดูแล นอกจากนั้น ชุมชนอาจจ้างบุคลากรให้มาเป็นผู้บริการในชุมชน เช่น ประชาชนในละแวกบ้านประมาณ ๓,๐๐๐ คน รวมตัวกัน เก็บเงินคนละ ๒๐ บาทต่อเดือน ได้เงิน ๖๐,๐๐๐ บาทต่อเดือน จ้างพยาบาลคนหนึ่ง เงินเดือนเดือนละ ๓๐,๐๐๐ บาท ให้มาประจำอยู่ในชุมชน สามารถให้วัคซีนป้องกันโรค ดูแลเรื่องปวดหัวตัวร้อน ท้องเดิน บาดแผลเล็กน้อย ในชุมชนบ้านเอง ซึ่งก็จะดูแลปัญหาใน ๒๔-๒๕ ชุมชนไปได้เกือบทั้งหมด ไม่ต้องไปรอเข้าคิวที่โรงพยาบาลประชุมไปขอทานบริการ ต่อเมื่อมีปัญหาที่ เหลือบ่าว่าแรงของพยาบาลในชุมชน จึงค่อยส่งไปสถานพยาบาล สถานพยาบาลดควรสนับสนุนงาน ของพยาบาลในชุมชน เช่น ทางด้านวิชาการ หรือเครื่องมือเครื่องใช้ที่จำเป็น พยาบาลก็จะมีโอกาส พัฒนาศักยภาพของตนเองอย่างเต็มที่ ถ้าทำอย่างนี้จะต้องการพยาบาลจำนวนมาก ในชุมชนระดับ ตำบลก็อาจตั้งศูนย์การแพทย์แผนไทย ซึ่งจะให้ความสะดวก ประหยัด ให้บริการที่มีคุณภาพ และชุมชน ได้ประโยชน์ทางเศรษฐกิจ เป็นต้น ๑.๕ ระบบบริการการแพทย์ระดับต้น หมายถึง การมีสถานพยาบาลที่มีแพทย์ พยาบาล และบุคลากรอื่น ที่สามารถให้บริการ การแพทย์ทั่วไปที่มีคุณภาพอย่างทั่วถึง ๑.๕. ระบบบริการทางการแพทย์พิเศษ หมายถึง การมีสถานพยาบาลที่สามารถให้บริการเฉพาะทาง หรือกับกลุ่มผู้ป่วยบาง กลุ่มเป็นพิเศษ ๑.๖. ระบบการแพทย์แผนไทย การแพทย์ไม่ควรจะมีระบบเดียว เพราะไม่มีระบบใดระบบเดียวที่ดีสำหรับทุกคนและ สำหรับทุกเรื่อง นอกจากนี้จากการแพทย์แผนตะวันตกควรจะมีแผนอื่น ๆ หลาย ๆ ลักษณะ เรียกว่า ‘การ แพทย์พหุลักษณ์' บางคนก็เรียกว่าเป็นการแพทย์ทางเลือก ในที่นี้ขอใช้คำว่า ‘การแพทย์แผนไทย’ แทน การแพทย์ที่ไม่ใช่แผนตะวันตกที่คนไทยใช้กันอยู่ การแพทย์แผนดั้งเดิม (traditional medicine) ได้รับ การส่งเสริมในหลายประเทศ เช่น อินเดีย ศรีลังกา จีน มองโกเลีย เกาหลีเหนือ หรือแม้แต่ประเทศ อย่างสหรัฐอเมริกาก็มีประชาชนนิยมการแพทย์ทางเลือกมากขึ้น จนถึงกับสถาบันสุขภาพแห่งชาติต้อง จัดให้มีแผนงานวิจัยการแพทย์ทางเลือก ในการปฏิรูประบบสุขภาพคราวนี้ ควรมีการส่งเสริมการแพทย์แผนไทยให้ชัดเจนทั้ง ในเรื่องนโยบาย การวิจัย การพัฒนาต้น และการบริการ สถานการสุขภาพแห่งชาติอาจจัดให้มีส่วนหนึ่งเป็น สภาการแพทย์แผนไทย มหาวิทยาลัยที่พร้อมควรตั้งสถาบันวิจัยและพัฒนาการแพทย์แผนไทย เป็นต้น เรื่องนี้ควรมีการติดองค์ประกอบของระบบการแพทย์แผนไทยให้ครบ @การปฏิรูประบบสุขภาพ ## ๒. ระบบผลิตบุคลากร ระบบบุคลากรเป็นระบบใหญ่และสำคัญมากในระบบบริการสุขภาพ เมื่อปฏิรูประบบบริการก็ต้องปฏิรูประบบการผลิตบุคลากรให้สอดคล้องกันทั้งประเภท จำนวน และคุณภาพ การผลิตบุคลากรให้ตรงความต้องการของระบบบริการเป็นเรื่องยากมากเรื่องหนึ่ง เพราะขาดองค์กรนโยบายร่วม ความเคยชินและการมีอำนาจของสถาบันผู้ผลิตที่จะเอามติของตนเองเป็นที่ตั้ง โดยปราศจากการวิจัยและการตรวจสอบ ถ้าประชาชนมีทางเลือก ย่อมต้องการแพทย์ที่มีคุณธรรมสูง มีน้ำใจ และมีความสามารถสูง ซึ่งจะเป็นไปได้ก็ต่อเมื่อมีการปฏิรูปการคัดเลือกนักศึกษาแพทย์ ปฏิรูปกระบวนการเรียนรู้ และมีระบบประเมินที่เป็นอิสระดังจะกล่าวถึงในข้อ ๑๐ ## ๓. ระบบเทคโนโลยีซึ่งรวมถึงยา เทคโนโลยีหมายถึงการประยุกต์ใช้ความรู้ ซึ่งรวมทั้งวัสดุอุปกรณ์และวิธีการต่างๆ อุปกรณ์ทางการแพทย์และเวชภัณฑ์ต่างๆ รวมทั้งยาและวัคซีน ถือเป็นเทคโนโลยีทั้งสิ้น การแพทย์แผนปัจจุบันใช้เทคโนโลยีเป็นอันมาก ราคาแพง และส่วนใหญ่ต้องนำเข้ามาจากต่างประเทศ การใช้เทคโนโลยีเหล่านี้ยังขาดความถูกต้องตามหลักวิชาการ เช่น ขาดหลักฐานว่ามีประสิทธิผลจริง ไม่ได้ผลคุ้มค่า (cost-effective) บางครั้งยันตราย และเป็นเรื่องที่มีผลประโยชน์เกี่ยวข้องด้วยมาก โดยรวมมีปัญหาที่เรียกว่าใช้เทคโนโลยีไม่ถูกต้อง (technology abuse) เป็นปัญหาที่ใหญ่และยากต่อการแก้ไข ในการปฏิรูประบบบริการสุขภาพต้องสร้างระบบเทคโนโลยีที่สามารถปรับตัวไปสู่ความถูกต้อง ทั้งนี้ต้องอาศัยการสร้างความรู้จริง และกระบวนการทางสังคมที่มีความรู้ ดังกล่าวในตอนที่ ๔ (๑๐) ## ๔. ระบบการวิจัยสร้างความรู้ ในระบบบริการสุขภาพที่ซับซ้อน ต้องมีความสามารถในการวิจัยเพื่อสร้างความรู้จริงขึ้นมาใช้เพื่อความถูกต้อง มิฉะนั้นจะสูญเสียเหลือคณานับ มีความเข้าใจผิดในทางสาธารณะว่าวงการแพทย์ไทยมีความเชื่องชิงทางวิชาการ เพราะเห็นท่าอะไรแก่ง และมีเครื่องมือเครื่องใช้ที่ทันสมัย ความ 'เก่ง' ที่ได้ยินข่าวกับการมีเครื่องมือมาก ๆ ไม่ได้บอกว่ามีความเชื่องชิงทางวิชาการ เพื่อให้เข้าใจและเห็นคุณค่า ๒๖-๒๗ ในเรื่องนี้ จะขอยกตัวอย่างที่เข้าใจง่าย ๆ ดังต่อไปนี้ หนึ่ง ครูแพทย์ ๒ คน เมืองกันช้างเคียงผู้ป่วย คนหนึ่งว่าควรใช้ยาวันละ ๔ กรัม อีกคนหนึ่ง ว่าคนไทยตัวเล็กกว่าครึ่ง ใช้วันละ ๒ กรัมก็พอ ที่เมืองกันว่า ๔ กรัม หรือ ๒ กรัมนั้นยังไม่ใช่ "ความรู้" เป็น เพียงความเห็น ไม่รู้ว่าความจริงเป็นอย่างไร จะเมืองกันเท่าไร ๆ ก็ไม่ได้ความจริง จำเป็นต้องทำการวิจัยว่า ขนาดยาที่เหมาะสมเท่าใดที่ทำให้คนใช้ไทยที่เป็นโรคนั้น ๆ หายจริง ในสภาพของเราวงวิ่ง ๆ ไม่ใช่สภาพครั้ง ถ้าได้ความจริงออกมารว่าใช้ยานี้วันละ ๒ กรัมก็ดี หรือ ๑.๗๕ กรัมก็ดี หรือ ๒.๕ กรัมก็ดี แล้วนำ "ความ รู้" นี้ไปสอนกันทั้งประเทศ จะประหยัดไปได้เท่าไร มีชุดถึงบาชนิดเดียว ถ้ายาทุกชนิดละ การใช้เครื่องมือเครื่องไม้ทุกชนิดล่ะ ถ้าทำโดยมี "ความ รู้" จริง จะประหยัดไปได้เท่าไร การสอนควรจะสอนจากความรู้ที่เป็นความจริง ถ้าเอาความไม่จริงไปสอน จะบาปสักเพียงใด สอง แพทย์ทั่วโลกเคยใช้ยาเพริดนิโซโลนในคนไข้ที่มีเลือดออกในสมอง เพราะ 'เชื่อ' ว่าจะ ลดการบวมของสมอง ก็ทำกันอย่างนั้นเรื่อยมาโดยไม่มีใครตั้งคำถามว่า "จริงหรือเปล่า" เมื่อมีผู้ตั้งคำถาม และค้นหา "หลักฐาน" ไม่พบหลักฐานที่ใดเลยว่าการใช้เพริดนิโซโลนลดการบวมของสมอง เมื่อทำการ วิจัยการใช้ยาดังกล่าวและผลในคนไข้ ปรากฏว่าผู้ได้รับยานี้มีผลเสวร้ายกว่าผู้ที่ไม่ได้รับ ซึ่งตรงกันข้าม กับความเชื่อ การใช้เทคโนโลยีในการตรวจและรักษาโดยปราศจากการสร้าง "ความรู้จริง" จะให้ผลร้าย สักเพียงใด สาม มีคนจำนวนมากที่มีความดันเลือดสูงเล็กน้อยคือ ๑๘๐/๙๐ มิลลิเมตรปรอท มีคำถามว่า ควรให้ยาลดความดันเลือดหรือไม่ จะไปตอบว่า "ควรมั่ง" หรือ "ไม่ควรมั่ง" ไม่ได้ เพราะนั้นเป็น "ความเห็น" ไม่ใช่ "ความรู้" เมื่อมีคำว่า 'มั่ง' แสดงว่าเป็นการเคารหรือไม่แน่ใจ (บ้านเรามีการใช้คำว่า 'มั่ง' กันมากจน เกือบจะเป็นมั่งศาสตร์) ควรใช้หรือไม่ใช้ยาในผู้ป่วยมีความดันดังกล่าวข้างต้น ถ้าทำผิดไปจะเสียหาย มหาศาล คือถ้าไม่มีประโยชน์จริงแล้วไปใช้ยาเข้า จะสูญเสียทางเศรษฐกิจอย่างมาก ประชาชนลำบาก และอาจได้รับพินัยจากยา ถ้าตรงข้าม คือหากให้ยาแล้วคนไข้ได้รับประโยชน์ เช่น ทำให้เป็นโรคหัวใจ น้อยลง หรือลดการมีเส้นเลือดในสมองแตก แต่แพทย์ไม่ให้ยา คนไข้ก็จะเสียหายมาก แสดงให้เห็นว่าการเคารพ ภาคภูมิใจ การเคารพต่อผู้อื่น การที่องค์กรมาโดยชอบด้วย สร้างความรู้ที่เป็นความจริง ทำให้เกิดความเสียหายได้อย่างมหาศาล มีแพทย์โรคหัวใจผู้มีชื่อเสียง หนึ่งกล่าวว่า ยาที่ใช้กันในคนไข้โรคหัวใจส่วนใหญ่ ไม่มีหลักฐานว่ามี 'ประสิทธิผล' (efficacy) จริง ดี เมื่อหลายปีมาแล้ว กระทรวงสาธารณสุขเคยตั้งราคายากกลาง มีบริษัทยาต่างประเทศกว่า ๑๐ บริษัท ไปขอให้ดูดประเทาของคนรุกเอาภัยรัฐบาลไทยว่า ยาที่ผลิตในต่างประเทศมีคุณภาพดีกว่ายา ที่ผลิตในประเทศของเรา ต้องให้เราขายในราคาที่สูงกว่า เช่น ยาเคตราไซคลีน มีทั้งที่ผลิตในประเทศ ไทย และผลิตมาจากต่างประเทศ ถ้าเราไม่มี 'หลักฐาน' ที่ได้มาจากการวิจัยในคนไทยว่าสิ่งที่เขาดูดนั้น ไม่จริง 'รัฐบาลจะเอาอะไรไปเจรจากับเขา การเจรจาเพื่อคุ้มครองประโยชน์ของคนไทยนั้น ต้องมี 'ความ รู้' จริงที่มีหลักฐานจึงจะเข้มแข็งและได้ผล การขาดความรู้จะย้อนแย้งและเสียประโยชน์ การที่เราไม่มี วัฒนธรรมในการสร้างและใช้ความรู้ คงจะทำให้ประเทศเสียหายโดยทั่วไปปีละหลายแสนล้านบาท เรา จะไม่หายยากจนถ้ายังเป็นอย่างนี้ต่อไป ทั้ง ในสหรัฐอเมริกา บริการตรวจค้นมะเร็งในลำไส้ใหญ่ระยะเริ่มแรกด้วยการตรวจยุงจาระ ช่วยประหยัดชีวิตคนอเมริกันปีละ ๕๐,๐๐๐ คน ของเรารอให้เป็นแล้วมารักษา แล้วก็รักษาไม่ทันการณ์ ในสหรัฐอเมริกา มีการถกเถียงกันด้วยวิชาการทางโทรทัศน์ว่าวิธีใดที่จะช่วยตรวจหามะเร็งเค้ามลเริ่มแรกได้ ดีสุด การทำ mammogram จะให้ผลคุ้มค่าหรือไม่ ฯลฯ การจะปลูกบ้านให้สำเร็จตามต้องการ จะต้องออกแบบ แอทราย ปูน ไม้ กระเบื้อง มาต่อเชื่อม กันอย่างเหมาะสม ฉันใด ในทางบริการก็จะต้องออกแบบทางวิชาการ เอาความรู้ที่มีอยู่เป็นส่วน ๆ ในต่าง สาขามาเชื่อมต่อกันให้อยู่ในรูปที่พร้อมจะให้บริการประชาชน และมีการวิจัยทดสอบว่ารูปแบบนั้น ๆ ได้ผล จริง และได้ผลคุ้มค่า ในประเทศไทยเกือบจะไม่มีใครทำดังนั้นเลย ความรู้ที่พอจะมีอยู่บ้างก็กระจายอยู่เป็นส่วน ๆ ตามสาขาวิชาแยกย่อย ขาดผู้จัดการทาง วิชาการที่จะเอาความรู้ต่างสาขามาสังเคราะห์ และทดสอบให้อยู่ในรูปแบบที่พร้อมจะบริการประชาชน ขอให้ประชาชนไทย นักวิจัย ผู้บริหารระดับต่าง ๆ และผู้กำหนดนโยบายทั้งทราบถึงว่า การขาด การสร้างความรู้ด้วยการวิจัย และขาดการจัดการทางวิชาการเพื่อสังเคราะห์ความรู้ให้อยู่ในรูปแบบที่จะ ๒๘-๒๙ ใช้งานได้ ก่อให้เกิดความเสียหายและสูญเสียต่อประเทศชาติและประชาชนมากเพียงใด ในทางธุรกิจและการลงทุนต้องใช้การวิจัยตลอดเวลา มีฉะนั้นจะเกิดผลเสียร้ายแรงมา กระทบต่อผู้ปฏิบัติ กล่าวคือ ธุรกิจส่งผลลายหรือแพ้สงคราม ในระบบบริการสุขภาพมีการวิจัยน้อย จึง เสียหายมากต่อคนไข้และต่อประเทศชาติ แต่ความซับซ้อนของระบบทำให้ผู้ปฏิบัติไม่ต้องรับผิดชอบต่อ ความเสียหาย เหมือนเรื่องที่ตรงไปตรงมาเข้าใจได้ง่ายอย่างธุรกิจและการสงคราม แต่ความเสียหายก็ เป็นของจริงที่คนไทยเราและประเทศของเราต้องสูญเสียจริง ๆ จึงควรจะมาช่วยกันทำความเข้าใจความ ซับซ้อนของระบบสุขภาพ ที่ผมพยายามเขียนเรื่องนี้ขึ้น ก็เพื่อช่วยคลี่คลายความซับซ้อนให้เพื่อนคน ไทยช่วยกันเข้ามาทำความเข้าใจ และเกิดจิตสำนึกที่จะได้ร่วมกันแก้ไข การแก้ไขคือ หนึ่ง สร้างวัฒนธรรมความรู้ สอง พัฒนาระบบวิชาการ วัฒนธรรมความรู้หมายถึงการมีฉันทะในเรื่องความรู้ มีความสามารถในการวิจัยสร้างความรู้จาก สถานการณ์ความเป็นจริง ใช้ความรู้ในชีวิตและงาน ได้รับประโยชน์จากการใช้ความรู้ เกิดความสุขจาก กระบวนการความรู้ทั้งหมดดังกล่าวข้างต้น ความสุขจากความรู้ยิ่งทำให้มีฉันทะในเรื่องความรู้มากขึ้น จน กลับไปเป็นผู้จัดการแห่งวัฒนธรรมความรู้ รวมเป็นองค์ประกอบ ๕ ประการ หรือเบญจลักษณ์แห่งวัฒนธรรม ความรู้ ตามรูปที่ ๓ ๑. มีฉันทะในเรื่องความรู้ ๒. มีความสามารถในการสร้างความรู้ ๓. ใช้ความรู้ในชีวิตและงาน ๔. ได้รับประโยชน์จากการใช้ความรู้ ๕. มีความสุขในกระบวนการความรู้ รูปที่ ๓ ภาพแสดงปฏิจักรแห่งองค์ประกอบ ๕ ประการ หรือเบญจลักษณ์แห่งวัฒนธรรมความรู้ ข้อใหญ่ใจความของสังคมไทยคือการปฏิรูปทางวัฒนธรรม จากรัตนธรรมอำนาจไปเป็น วัฒนธรรมความรู้ ถ้าสังคมไทยมีวัฒนธรรมความรู้ การวิจัยเพื่อสร้างความรู้ที่ขาดไปดังกล่าวข้างต้น ก็ จะเกิดขึ้นได้โดยไม่ยาก การพัฒนาระบบวิชาการ หมายถึงการพัฒนาความสามารถในการจัดการให้มีการสร้างวิชาการ การสร้างเงื่อนไขให้มีการวิจัย เช่น การบัญญัติไว้ให้ชัดเจนใน พ.ร.บ. องค์กร การสร้างแรงจูงใจ การ ประเมินผลอย่างอิสระ รวมถึงการพัฒนาองค์กร เป็นต้น ในสหรัฐอเมริกา นอกจากมีมหาวิทยาลัยและสถาบันวิจัยมากมาย ยังมีสถาบันที่เรียกว่า Na- tional Institutes of Health หรือสถาบันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อสนับสนุนการวิจัย การสร้างนักวิจัย และ การทำการวิจัยสร้างความรู้ ในการปฏิรูประบบสุขภาพคราวนี้ จะต้องคำนึงถึงการปฏิรูประบบวิจัยเพื่อ สุขภาพด้วยว่าควรมีระบบอย่างไร ที่จะบริหารจัดการการวิจัย ตั้งแต่นโยบาย การจัดความสำคัญของ เรื่องที่จะวิจัย การใช้ทรัพยากรเพื่อการวิจัย การพัฒนานักวิจัย การมีการวิจัยที่ดี และมีการนำผลการ วิจัยไปใช้ให้เกิดประโยชน์ต่อการพัฒนาระบบสุขภาพของคนไทยได้จริง โดยที่ตระหนักถึงความสำคัญของการวิจัยเพื่อสุขภาพ ในวงการนานาชาติได้มีความเคลื่อน- ไหวในการส่งเสริมการวิจัยเพื่อสุขภาพ (Health Research) มากว่า ๑๐ ปี เพื่อช่วยให้ประเทศต่าง ๆ ตระหนักถึงความสำคัญของการวิจัยเพื่อสุขภาพ และมีความสามารถที่จะวิจัยและจัดการการวิจัยได้ มี องค์กรหลายองค์กรที่มีหลักดำเนินเรื่องนี้ และองค์กรต่าง ๆ เหล่านี้จะรวมตัวกันจัดการประชุมนานาชาติว่าด้วย การวิจัยและพัฒนาสุขภาพ (International Conference on Health Research for Development) เป็น การประชุมใหญ่ ที่โรงแรมแซงกรี-ล่า กรุงเทพฯ ระหว่างวันที่ ๑๐-๑๓ ตุลาคม ๒๕๔๓ โดยผู้อำนวยการ องค์การอนามัยโลก คือ ดร.โกร ฮาร์เลม บุรุนท์แลนด์ จะมาเป็นประธานเปิดการประชุม องค์กรหนึ่งที่ร่วม จัดคือ Council on Health Research for Development (COHRED) ซึ่งมีสำนักงานตั้งอยู่ที่กรุงเจนิวา มีศาสตราจารย์ นายแพทย์จรัส สุวรรณเวลา เป็นประธาน ซึ่งมีบทบาทอย่างมากในการเคลื่อนไหวเรื่องวิจัย เพื่อสุขภาพระดับโลก การที่จะมีการประชุมใหญ่ระดับโลกเรื่องการวิจัยเพื่อสุขภาพในประเทศของเรา ครั้งนี้ ควรจะกระตุ้นให้คนไทยตระหนักรู้ถึงความสำคัญของการวิจัยกับสุขภาพ และควรจะหาทางเอา ประโยชน์จากการประชุมนี้ให้เต็มที่ # ๓๐-๓๐ ## ๕. ระบบการเงินของบริการสุขภาพ (Health Care Finance) ในระบบบริการสุขภาพมีการใช้เงิน แต่ถ้าใช้โดยไม่ถูกต้องก็จะได้รับผลไม่คุ้มค่า และทำให้เกิดความผิดเบี้ยวในระบบบริการ เงินอาจจะหมดโดยประชาชนยังไม่ได้รับความเป็นธรรม ขณะเดียวกัน ถ้ามีความรู้เข้าไปในรายละเอียดของการเงินส่วนต่าง ๆ ของระบบบริการสุขภาพ และสามารถปรับให้เกิดความถูกต้อง ก็จะเกิดประโยชน์มหาศาล เช่น ทำให้เป็นไปได้ที่จะมีบริการโดยทั่วถึง ไม่เลือกว่าจนหรือรวย มีแรงจูงใจให้คนทำความดี ประเทศไทยมีความสามารถทางวิชาการในเรื่องนี้ระดับหนึ่ง การที่มีระบบประกันสังคมก็เป็นการช่วยให้คนไทยส่วนหนึ่งมีหลักประกันเรื่องบริการสุขภาพ แต่ในการปฏิรูประบบบริการสุขภาพคราวนี้ต้องการให้คนไทยทั้งมวลมีหลักประกัน และสามารถใช้การจัดระบบการเงินไปจัดโครงสร้างของระบบบริการและพฤติกรรมของบุคลากร ให้เป็นประโยชน์ต่อประชาชนมากขึ้น ## ๖. ระบบประกันคุณภาพโรงพยาบาล (Hospital Accreditation) คุณภาพเป็นศีลธรรมของโรงพยาบาล ถ้าโรงพยาบาลไม่มีคุณภาพ หรือประชาชนเชื่อว่าไม่มีคุณภาพ จะเกิดความบอบช้ำมากด้วยกันทุกฝ่าย เรื่องคุณภาพของโรงพยาบาลเป็นเรื่องที่ซับซ้อน ละเอียดอ่อน ที่ต้องการทั้งศีลธรรมและนำใจของบุคลากร ความสามารถทางวิชาการ การจัดการที่ดี และองค์กรอิสระภายนอกที่เข้ามาทำหน้าที่ประเมินเพื่อให้สาธารณชนทราบ ถ้าปราศจากองค์กรภายนอก และกระบวนการทางสาธารณะเข้ามามีส่วน จะเป็นการยากมากที่โรงพยาบาลจะพัฒนาคุณภาพตามลำพังตัวเอง โดยเฉพาะจะเป็นการยากมากกับผู้บริหารโรงพยาบาลที่จะไปเคี่ยวเชิญบุคลากรในโรงพยาบาล ทำให้ท่ามาอาจเป็นการเผชิญหน้ากันระหว่างผู้บริหารกับบุคลากรภายในโรงพยาบาล แต่ถ้ามีองค์กรภายนอก หรือกระบวนการทางสาธารณะเข้ามาประเมินและเข้ามารับรู้ ทั้งผู้บริหารและบุคลากร จะหนักกำลังกันเพื่อศักดิ์ศรีและชื่อเสียงของโรงพยาบาล ประเทศไทยได้เริ่มกระบวนการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (RA) แล้ว มีการจัดตั้งภาคีความร่วมมือเรื่องพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล สถาบันวิจัยและพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล และได้รับความสนใจเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ระบบการรับรองคุณภาพโรงพยาบาลเป็นองค์ประกอบที่ขาดไม่ได้ในการปฏิรูประบบบริการสุขภาพ จะดึงและเชื่อมโยงองค์ประกอบอื่น ๆ ของการปฏิรูประบบสุขภาพด้วย # ๗. ระบบความโปร่งใส ในความมีดบุคคลสามารถแก้คำได้ แต่ในความสว่างต่อหน้าสาธารณะ ไม่มีใครกล้าแก้คำ ในบ้านเรางานสาธารณะมักปิดบังไม่ให้ใครรู้เห็น หรืออยู่ในความมืดกันจนเคยตัว ทำให้ความไม่ถูกต้อง หมักผม ควรจะสร้างวัฒนธรรมและระบบความโปร่งใส ทำอะไร ๆ ก็ให้ใครมาดูได้ ซึ่งต้องการพัฒนาทั้ง วิธีคิดและจิตใจของผู้ให้บริการ และระบบที่ให้ข้อมูลซึ่งสาธารณะเข้าใจได้ง่าย ระยะแรก ๆ ผู้ให้บริการอาจ หยุดหวิดเพราะไม่คุ้นเคย แต่ต่อไปเมื่อความโปร่งใสเป็นเรื่องปกติ จะมีความสบายใจกันทุกฝ่าย รักและ ไว้วางใจกันได้อย่างสนิทใจ เพราะเห็นทะลุปรุโปร่ง ไม่มีอะไรซ่อนเว้น ความโปร่งใสจึงเป็นองค์ประกอบ ที่จำเป็นอย่างหนึ่งของระบบบริการที่ดี # ๘. ระบบการตรวจสอบที่เป็นอิสระ ในระบบที่ใด ๆ ถ้าปราศจากการตรวจสอบที่เป็นอิสระ ระบบยังไม่สามารถปรับตัวไปสู่ความถูก ต้องได้ และจะเข้าไปสู่ความเสื่อม ฉะนั้น นอกเหนือไปจากระบบรับรองคุณภาพโรงพยาบาล ส่วนอื่น ๆ ในระบบบริการสุขภาพก็จำเป็นต้องได้รับการตรวจสอบที่เป็นอิสระ และรายงานให้สาธารณะทราบ ในการ ปฏิรูประบบบริการสุขภาพจึงต้องคิดถึงระบบตรวจสอบที่เป็นอิสระด้วย องค์ประกอบทั้ง ๘ (อุตสาหะที่ ๑) ของระบบบริการสุขภาพจะเชื่อมโยงสัมพันธ์กันไปมา และ ควบคุมซึ่งกันและกัน ทำให้ระบบทั้งหมดทำงานเป็นหนึ่งเดียวกันและดำเนินไปได้ด้วยดี โครงสร้างที่เสนอ นี้ ถ้าขาดเหลืออย่างไรก็ช่วยกันคิดเพิ่มเติมได้ ๓๒-๓๓ # ๖. วิธีปฏิรูประบบสุขภาพ การปฏิรูประบบสุขภาพเป็นเรื่องที่ทำได้ยาก เพราะความซับซ้อนของระบบยากต่อการเข้าใจ เพราะความเคยชินเก่า ๆ และบางส่วนก็เพราะมีเรื่องผลประโยชน์เข้ามาเกี่ยวข้องด้วย ในการแก้ปัญหา ยาก ๆ จำเป็นต้องสร้าง 'โครงสร้าง' ของการแก้ปัญหาที่ยาก ขอเสนอโครงสร้างที่เคยเสนอมาแล้วที่เรียกว่า 'สามเหลี่ยมเชื่อมภูเขา' เชื่อมภูเขากลายถึงเขื่อนสิ่งที่ยาก สามเหลี่ยมประกอบด้วย ๑. การทำงาน สร้างความรู้ (งานทางวิชาการ) ๒. การเคลื่อนไหวทางสังคม และ ๓. การเชื่อมต่อกับทางการเมือง ดังรูปที่ ๔ ๑. การทำงานสร้างความรู้ ๒. การเคลื่อนไหวทางสังคม ๓. การเชื่อมต่อกับทางการเมือง รูปที่ ๔ สามเหลี่ยมเชื่อมภูเขา หรือโครงสร้างของการแก้ปัญหาที่ยาก ถ้าโครงสร้างทั้ง ๓ ไม่ครบก็ยากที่จะแก้ปัญหายาก ๆ ได้. ถ้าขาดการสร้างความรู้หรือการทำงานทางวิชาการที่ชัดเจน ก็จะไม่สามารถทำอะไรให้ถูกต้องได้ งานทางวิชาการที่ปราศจากการเคลื่อนไหวทางสังคมก็ไม่มีพลัง การเคลื่อนไหวทางสังคมโดยปราศจากความรู้ก็เคลื่อนไม่ออก หรือเคลื่อนแล้ว เพื่อนไปทางอื่น การเมืองเป็นโครงสร้างที่จำเป็น เพราะการเมืองดูแลการใช้ทรัพยากรภาครัฐ เช่น ข้าราชการ สื่อ งบประมาณ และเป็นผู้ออกกฎหมาย การเมืองไม่ว่าจะดีเลวอย่างไร ถ้ามีองค์ประกอบที่ # คู่มือการปฏิรูประบบสุขภาพ ๑. และที่ ๒. เข้ามาเชื่อมโยง กับสามารถทำสิ่งดี ๆ ได้ การเขียนและรับรองวัตถุกรรมบัญชีใหม่เป็นตัวอย่างของ การทำสิ่งที่ยากที่สุดอย่างหนึ่ง แต่สำเร็จได้โดยใช้โครงสร้าง 'สามเหลี่ยมเชื่อมบูชา' งานวิชาการเพื่อสร้างความรู้เชิงระบบ ถึงแม้ยังไม่พอ ก็ได้มีการสร้างในระดับหนึ่งโดยหลาย องค์กร แต่ที่สำคัญคือโดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) จำเป็นต้องสร้างกลไกที่มีพลังการผลักดัน ให้องค์ประกอบทั้ง ๓ ในรูปที่ ๔ ทำงานและเชื่อมโยงกัน คือมีสำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพ (สปรส.) ที่เป็น อิสระ มีคณะกรรมการปฏิรูประบบสุขภาพที่เป็นตัวแทนขององค์ประกอบทั้ง ๓ และสามารถใช้ ทรัพยากรภาครัฐในการทำงานได้ มีองค์กรหนึ่งที่กำลังจัดตั้ง ซึ่งขอเรียกสั้น ๆ ว่า 'กองทุนส่งเสริมสุขภาพ' ซึ่งเกิดจากการทำงานร่วม กันระหว่าง สวรส. มูลนิธิรณรงค์เพื่อการไม่สูบบุหรี่ และกระทรวงการคลัง โดยมีหลักการว่าจะนำร้อยละ ๒ ของภาษีบุหรี่และสุรา ซึ่งจะตกเป็นเงินปีละ ๑,๔๐๐ ล้านบาท มาตั้งเป็นกองทุนส่งเสริมสุขภาพ (อาจเรียก ในชื่ออื่น แต่โดยสาระเพื่อส่งเสริมสุขภาพ) โดยมีการจัดการที่คล่องตัว คณะรัฐมนตรีได้มีมติเห็นชอบ ด้วยในหลักการไปแล้ว และร่างพระราชกฤษฎีกากำลังอยู่ที่การตรวจสอบของสำนักงานคณะกรรมการ กฤษฎีกา เรื่องนี้เป็นเรื่องที่ควรชมเชยทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งรัฐบาลด้วย ที่สามารถทำเรื่องที่ดี ๆ นี้ออก มาได้ เพราะสำนักงานกองทุนส่งเสริมสุขภาพที่เป็นอิสระ มีงบประมาณพอสมควร และมีการจัดการที่ แย่ สามารถจะสนับสนุนวัตกรรมการส่งเสริมสุขภาพตามที่กล่าวถึงในตอนที่ ๔ ขึ้นได้ทั้งประเทศ กองทุนนี้ควรจะมองระบบสุขภาพดีเป็นเรื่องใหญ่ที่ครอบคลุม ตั้งที่แสดงในตอนที่ ๔ และรูปที่ ๒ จึงได้เรียนไว้ว่า กองทุนส่งเสริมสุขภาพและสำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพ (สปรส.) เป็นแรงขับเคลื่อน กลไกแห่งการปฏิรูประบบสุขภาพ นอกจากนั้นยังมีโครงการปฏิรูประบบบริการสุขภาพ (Health Care Reform) ที่ดำเนินการนำร่อง มาหลายปี ก็ได้สร้างความรู้เกี่ยวกับการปฏิรูประบบบริการสุขภาพไว้มาก จะเป็นกำลังช่วยผลักดันการ ปฏิรูประบบสุขภาพด้วยเป็นอย่างดี ๓๔-๓๕ # ๗. สรุป : สุขภาพในฐานะอุดมการณ์ของมนุษย์ คนไทยต้องการความคิดใหม่และจินตนาการใหม่เกี่ยวกับสุขภาพ จึงจะสามารถสร้างสุขภาพได้ ความคิดเก่าและจินตนาการเก่าไม่สามารถสร้างสุขภาพได้จริง และก่อความเสียหายอย่างร้ายแรง เมื่อ นึกถึงคำว่าสุขภาพ เรามักเห็นภาพโรงพยาบาล มลหมอ หยูกยา เท่านั้น โรงพยาบาล หมอ และยา เป็นเรื่อง ทางเทคนิค เมื่อเป็นเรื่องทางเทคนิคก็เป็นเรื่องของคนจำนวนน้อยเท่านั้นที่เกี่ยวข้องได้ ไม่ใช่เรื่องของ คนทั้งหมด และเมื่อคิดถึงว่าสุขภาพเป็นเรื่องของโรงพยาบาล ระบบสุขภาพของเราจึงเป็นระบบตั้งรับ คือ รอให้ผู้คนสุขภาพเสียหรือเจ็บป่วยเสียก่อนแล้วจึงต่อยมาโรงพยาบาล ทำให้คนไข้ท่วมหัน สังคมสนใจ แต่การทุ่มทรัพยากรลงไปในการสร้างโรงพยาบาล แต่เท่าไรก็ไม่พอ ปีนี้ประเทศไทยมีค่าใช้จ่ายเรื่องสุขภาพ เกือบ ๓๐๐,๐๐๐ ล้านบาท และเพิ่มขึ้นด้วยอัตรากว่าร้อยละ ๑๐ มาหลายปีติดต่อกัน แต่คนไทยก็ยังเจ็บป่วย สัมภาษณ์โดยไม่จำเป็นเหลือคณานับ ไม่ว่าจะเป็นโรคหัวใจ มะเร็ง อุบัติเหตุ ยาเสพย์ผิด และอื่น ๆ อีกทั้งระบบ บริการของเราก็ยังไม่ดีพอ ถ้าสภาพยังเป็นอย่างนี้ต่อไป เราจะวิ่งเข้าสู่ภาวะวิกฤติมากขึ้นเรื่อย ๆ นั่นคือ เงินหมด แต่ไม่สามารถทำให้คนไทยมีสุขภาพดี และได้รับบริการเป็นที่พอใจ เป็นที่ล้าบาททั้งประชาชน และผู้ให้บริการ ในการสร้างความคิดใหม่และจินตนาการใหม่ต้องคำนึงถึงคำนิยามของคำว่า 'สุขภาพ' องค์การ อนามัยโลกได้ให้คำนิยามของคำว่า 'สุขภาพ' ว่า 'Health is complete physical, mental, social and spiritual well-being.' นั่นคือ สุขภาพ หมายถึง สุขภาวะที่สมบูรณ์ทั้งทางกาย ทางจิต ทางสังคม และทางจิตวิญญาณ อันเป็นคำนิยามที่ลึกซึ้งและกว้างขวางที่สุด ไม่มีอะไรเกินจากนี้อีกแล้ว สิ่งที่มนุษย์ปรารถนาที่ สุดคือความสุข แต่ก็ไม่ค่อยจะได้รับ หรือไม่ใช่ 'สุขภาวะที่สมบูรณ์' มนุษยชาติยังไม่เคยประสบ 'สุข- ภาวะที่สมบูรณ์' เพราะขาดความคิดที่สมบูรณ์ เช่น ติดเฉพาะเรื่องโรงพยาบาล หรือคิดเฉพาะการ พัฒนาทางเศรษฐกิจ เป็นต้น ทางศาสนา แม้จะทำให้บางคนบรรลุสุขภาวะที่สมบูรณ์ทางจิตและทาง จิตวิญญาณได้ แต่ก็มักคิดกันแบบแยกส่วน ขาดความคิดเชิงระบบที่สมบูรณ์ ทำให้ 'สุขภาวะที่สมบูรณ์' ทั้งทางกาย ทางจิต ทางสังคม และทางจิตวิญญาณของคนทั้งหมดเป็นไปไม่ได้ และดูเหมือนจะเป็นไปไม่ได้ มนุษย์ต้องมีจินตนาการใหญ่ จึงจะทำให้เกิดปัญญาใหญ่ ทำให้เรื่องที่เป็นไปไม่ได้ เป็นไปได้ เจ้าชายสิทธ์ตระทรงมีจินตนาการ ใหญ่ผิดธรรมดาคือ ทรงมีจินตนาการว่า 'มนุษย์พันธุ์ที่ได้' ซึ่งเป็นจินตนาการที่ใหญ่มาก มนุษย์ก่อนมีความ ทุกข์เป็นธรรมดา จะพ้นทุกข์ไปได้อย่างไร ขณะที่ทรงมีจินตนาการอย่างนั้น ไม่ทรงมีความรู้ว่าจะทำอย่างไร ดังที่ไปทรงลองผิดลองถูกอยู่หลายปี แต่จินตนาการใหญ่ทำให้ทรงมีความเพียรอย่างยิ่งยวด จนทรงเกิด ปัญญาใหญ่ และปัญญาใหญ่นั้นมีผลต่อมนุษย์อย่างใหญ่หลวงตลอดมากว่า ๒,๐๐๐ ปี 'สุขภาวะที่สมบูรณ์' ทั้งทางกาย ทางจิต ทางสังคม และทางจิตวิญญาณ เป็นจินตนาการใหญ่ และควรเป็นอุดมการณ์ของมนุษยชาติ แล้วเพียรพยายามที่จะแสวงหาปัญญาอันจะทำให้สำเร็จ การที่ จะทำให้สำเร็จต้องมีการความคิดเชิงระบบ จึงมีคำว่า ระบบสุขภาพ สรรพสิ่งดำรงอยู่ด้วยความเป็นระบบ แต่เรามักคิดแบบแยกส่วนหรือเฉพาะส่วน จึงไม่สมบูรณ์และไม่สำเร็จ ประตูจะระบบรอยนต์ที่ต้องมีเครื่องยนต์หรือองค์ประกอบครบถ้วน สมพันธ์กันอย่างถูกต้อง รอ จึงจะรีบไปได้ด้วยดี ถ้าขาดองค์ประกอบไป แม้บางครั้งนอตตัวเดียวหรือฟิวลส์ตัวเดียว รอก็ยังไม่ได้ แต่ ถ้าองค์ประกอบครบถ้วนถูกต้อง แม้เครื่องจะขับข้อนเพียงใดก็ตาม เพียงใหญ่แจสตาร์ทเครื่อง รถก็วิ่ง ไปได้เป็นอย่างดี ระบบสุขภาพ ก็เช่นกันที่ต้องการองค์ประกอบหรือโครงสร้างที่ครบถ้วน สุขภาพจึงจะพึ่ง บังเกิดขึ้นด้วยดี ระบบสุขภาพดี คือความต้องการของเรา โรงพยาบาลเป็นที่ซ่อมสุขภาพ ไม่ใช่ที่สร้างสุขภาพ ระบบสร้างสุขภาพต้องคำนึงถึงเรื่องอื่น ๆ อีกมาก ระบบสุขภาพกินความตั้งแต่ล้นมาที่รู้ พฤติกรรม การเรียน รู้ เศรษฐกิจพอเพียงและประชาสังคม ระบบครอบคุมโรค ระบบบริการสุขภาพ การเมือง กระบวนการ ทางสังคม ตลอดไปจนถึงศาสนา การปฏิรูประบบสุขภาพเป็นเรื่องยาก เพราะความซับซ้อนของระบบยากต่อการเข้าใจ ความ เคยชินของการคิดแบบเก่า ๆ และโครงสร้างของผลประโยชน์ แต่ถึงยากเท่าไรก็ต้องให้สำเร็จ เพื่อ ประโยชน์สุขของคนทั้งหมด การที่จะทำให้สำเร็จต้องการพลังมหาศาล คือพลังทางการสร้างความรู้ และพลังทางการเรียน สุขภาพในฐานะคุณภาพของมนุษย์ ๓๖-๓๗ รู้ของสังคม อย่างใดอย่างหนึ่ง หรือไม่มีทั้ง ๒ อย่าง ก็ไม่สำเร็จ การวิจัยสร้างความรู้เชิงระบบจำเป็น อย่างยิ่งต่อการปฏิรูประบบสุขภาพ การเคลื่อนไหวทางสังคมเข้ามาเรียนรู้จะทำให้เกิดพลังอำนาจทาง สังคม และพลังอำนาจทางสังคมเท่านั้นจึงจะแก้ปัญหาที่ใหญ่และยากได้ ในประเทศไทย มีการวิจัยสร้างความรู้เชิงระบบสุขภาพมาได้ชั้นหนึ่ง แม้ยังไม่พอและจำเป็น ต้องสร้างเพิ่มเติม ก็ยังเวลาที่จะเคลื่อนไหวเรื่องการปฏิรูประบบสุขภาพได้ กระทรวงสาธารณสุขได้เสนอตั้ง สำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพ (สปรส.) เป็นเครื่องมือในการขับเคลื่อนการปฏิรูประบบสุขภาพ สปรส.จะ จัดสัมมนาระดับชาติเพื่อจุดประกายความคิดเรื่องปฏิรูประบบสุขภาพ โดยกราบบังคมทูลเชิญสมเด็จ พระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี เป็นองค์ประธานและทรงร่วมประชุมระดมความคิด ในวันที่ ๓ พฤษภาคม ๒๕๔๓ หากคนไทยถือว่าสุขภาพหรือ 'สุขภาวะที่สมบูรณ์' เป็นอุดมการณ์ของชีวิต เป็นเป้าหมายของ การพัฒนาร่วมกัน ก็ต้องเข้ามาเรียนรู้ร่วมกัน ช่วยกันทำความเข้าใจว่าระบบสุขภาพคืออะไร และคลี่โครง สร้างของระบบสุขภาพดีมาเป็นองค์ประกอบที่ครบถ้วน จากนั้นพัฒนาให้ครบทุกส่วน เมื่อระบบ สุขภาพมีองค์ประกอบครบและสัมพันธ์กันอย่างถูกต้องก็จะเป็นระบบที่สมบูรณ์ ระบบสุขภาพที่สมบูรณ์ จะทำให้เกิด 'สุขภาวะที่สมบูรณ์' ทั้งทางกาย ทางใจ ทางสังคม และทางจิตวิญญาณ คนไทยสามารถร่วมสร้างสังคมที่มี 'สุขภาวะที่สมบูรณ์' ได้จากการมีจินตนาการใหม่เกี่ยวกับ สุขภาพ คนไทยต้องการความคิดใหม่และจินตนาการใหม่เกี่ยวกับสุขภาพ จึงจะสามารถสร้างสุขภาพได้ ความคิดเก่าและจินตนาการเก่าไม่สามารถสร้างสุขภาพได้จริงและก่อความเสียหายอย่างร้ายแรง เมื่อมีทั้งคำว่า สุขภาพ เรามักคิดภาพโรงพยาบาล บัดหมอ พยูกยา เท่านั้น โรงพยาบาล หมอ และยา เป็นเรื่องทางเทคนิค เมื่อเป็นเรื่องทางเทคนิคก็เป็นเรื่องของคนจำนวนน้อยเท่านั้นที่เกี่ยวข้องได้ ไม่ใช่เรื่องของคนในหมู่ และเมื่อคิดถึงว่าสุขภาพเป็นเรื่องของโรงพยาบาล ระบบสุขภาพของเรารังเป็นระบบทั้งรับ คือรอให้ผู้คนสุขภาพเสียหรือเจ็บป่วยเสียก่อนแล้วจึงค่อยมาโรงพยาบาล ทำให้คนไข้ท่วมท้น สังคมสนใจแต่การกุมทรัพยากรลงไปในการสร้างโรงพยาบาล เท่าไรก็ไม่พอ มีประเทศไทยมีค่าใช้จ่ายเรื่องของสุขภาพเทียบ 300,000 ล้านบาท และเพิ่มขึ้นด้วยอัตราทว่าร้อยละ 10 มาหลายปีคิดต่อกัน การกุมทรัพยากรลงไปในการสร้างโรงพยาบาล แต่คนไทยยังเจ็บป่วยสิ้นตายโดยไม่จำเป็นเหลือคณานั้น ไม่ว่าจะเป็นโรคหัวใจ มะเร็ง อุบัติเหตุยาเสพย์ติด และอื่น ๆ อีกทั้งระบบบริการของเราก็ยังไม่ดีพอ ก้าวสภาพยังเป็นอย่างนี้ต่อไป เราจะวิ่งเข้าสู่ภาวะวิกฤติมากขึ้นเรื่อยๆ เห็นคือ เป็นหมด แต่ไม่สามารถทำให้คนไทยมีสุขภาพดี และได้รับบริการเป็นที่พอใจ เป็นที่สำนึกกังประชาธิษฐานและผู้ให้บริการ ประเวศวะ สุขภาพ ไทยรัฐ ประชาชน ISBN 978-613-02-2 97861302717078

shareแบ่งปันเนื้อหา